Akses dan Kesinambungan Pelayanan

1. 93
(AKP)

2. Pengkajian Pasien (PP) 95

3. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 98

4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 91

5. Program Nasional (Prognas) 89

 Akses dan Kesinambungan Pelayanan
1. 93
(AKP)

Standar AKP 2.1 (Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit)

Rumah sakit telah melakukan evaluasi

terhadap pengelolaan alur pasien
agar melengkapi dokumen-dokumen
b) secara berkala dan melaksanakan 5
tersebut
upaya perbaikannya.

Rumah sakit telah melaksanakan

pengelolaan alur pasien untuk
Agar melengkapi dokumen-dokumen
d) menghindari penumpukan, mencakup 5
yang dibutuhkan
poin a) g) pada maksud dan tujuan.

Standar AKP 3 (Kesinambungan Pelayanan)

Perencanaan dan pelayanan pasien

secara terintegrasi diinformasikan
Agar melengkapi kekurangan dokumen
a) kepada pasien dan atau keluarga 5
tersebut
secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.

Standar AKP 3.1 (Kesinambungan Pelayanan)

Rumah sakit telah menetapkan

bahwa setiap pasien memiliki dokter
c) penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Agar tim pokja melengkapi kekurangan
dan telah melakukan asuhan pasien 5
dokumen yang diminta
secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis
pasien.

Standar AKP 5.3 (Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut)

Rumah sakit melaporkan kepada

pihak yang berwenang bila ada Agar dibuat formulir laporan kepada
a) indikasi kondisi pasien yang 5 pihak berwewenang tentang adanya
membahayakan dirinya sendiri pasien yang membahayakan.
atau lingkungan.
Standar AKP 5.6 (Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut)

Proses rujukan dievaluasi dalam

Agar melengkapi formulir evaluasi aspek
a) aspek mutu dan keselamatan 5
mutu dan keselamatan pasien.
pasien.

Standar AKP 5.7 (Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut)

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Proses tersebut dievaluasi untuk

memenuhi kebutuhan para DPJP dan Agar melengkapi dokumen yang
a) 5
meningkatkan mutu serta diperlukan dalam EP
keselamatan pasien.
2. Pengkajian Pasien (PP) 95

Standar PP 3.4 (Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah)

Terdapat bukti pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan diberi
Agar SPO Reagensia Esensial yg
b) label, serta didistribusi sesuai 5
sudah ada direvisi.
prosedur dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.

Standar PP 3.7 (Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah)

Terdapat bukti bahwa unit

laboratorium telah melakukan Agar Laporan tersebut dilengkapai
b) Pemantapan Mutu Internal (PMI) 5 dengan SK Penetapan indikator mutu
secara rutin yang meliputi poin a-e internal laboratorium
pada maksud dan tujuan.

Standar PP 3.8 (Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah)

Telah dilakukan pemantauan dan

Agar RS merevisi lembar evaluasi lab
evaluasi kerjasama pelayanan
a) 5 rujukan dengan kolom tandatangan
kontrak sesuai dengan kesepakatan
pejabat yang menanganinya.
kedua belah pihak.

Standar PP 4.5 (Pelayanan Radiologi Klinik)

Terdapat bukti bahwa unit radiologi Agar dilengkapi surat penetapn

b) klinik telah melaksanakan 5 indikator mutu internal pelayanan unit
Pemantapan Mutu Internal (PMI). radiologi
3. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 98

Standar PAP 2.2 (Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan
Risiko Tinggi)

Rumah sakit telah melakukan

Agar dibuat laporan Monev hasil
evaluasi dan membuat laporan
a) 5 kegiatan pelayanan Lansia sevara
kegiatan pelayanan secara
berkala
berkala.

Standar PAP 2.4 (Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan
Risiko Tinggi)

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Pelayanan resusitasi tersedia dan

Agar melengkapi bukti sertifikat dari
d) diberikan selama 24 jam setiap hari 5
seluruh PPA
di seluruh area rumah sakit.
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 91

Standar PAB 1 (Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan Anestesi dan Sedasi)

Pelayanan anestesi dan sedasi

tersedia selama 24 (dua puluh Agar melengkapi SOP/SPO yang
a) 5
empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai kurang
dengan kebutuhan pasien.

Standar PAB 2 (Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan Anestesi dan Sedasi)

Bila memerlukan profesional pemberi

asuhan terdapat PPA dari luar rumah
sakit untuk memberikan pelayanan
anestesi dan sedasi, maka ada bukti
Agar dilengkapai Skep/Sprin penugasan
a) rekomendasi dan evaluasi pelayanan 5
para dokter anestesi di RS
dari penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut.

Standar PAB 3 (Pelayanan Sedasi)

Rumah sakit telah melaksanakan

pemberian sedasi moderat dan
dalam yang seragam di semua
c)
tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Agar melengkapi kekurangan
5
dokumen-dokumen tersebut

Standar PAB 3.1 (Pelayanan Sedasi)

Kompetensi semua PPA yang terlibat

Agar melengkapi tabulasi data yang
a) dalam sedasi moderat dan dalam 5
dibutuhkan
tercatat di file kepegawaian.

Standar PAB 3.2 (Pelayanan Sedasi)

Kriteria pemulihan telah digunakan

dan didokumentasikan untuk
a) mengidentifikasi pasien yang sudah
pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Agar melengkapi kekurangan dokumen
1. Formulir transfer pasien dari ruang
5
RR ke ruang perawatan atau ICU. 2,
Rekam Medik pasien paska operasi

Standar PAB 5 (Pelayanan Anestesi)

Pemberian informasi dilakukan oleh

dokter spesialis anestesi dan Agar Tim Pokja melengkapi RM pasien
a) didokumentasikan dalam formulir 5 paska operasi yg ada Inform Concent yg
persetujuan tindakan anestesi/sedasi. telah diisi oleh dokter anestesi
Standar PAB 6.1 (Pelayanan Anestesi)

Pasien dipindahkan dari unit

pascaanestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) sesuai dengan Agar melengkapi kekurangan dokumen tsb
b) 5
kriteria baku yang ditetapkan dengan
alternatif a) - c) pada maksud dan
tujuan.
5. Program Nasional (Prognas) 89

Standar Prognas 1 (Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi)

Terdapat bukti pelaksanaan Agar melengkapi kekurangan dokumen

b) 5
program PONEK Rumah Sakit. ntersebut

Terdapat program kerja yang menjadi

acuan dalam pelaksanaan program Agar melengkapi kekurangan
c) 5
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dokumen-dokumen tsb
dan tujuan.

Standar Prognas 2 (Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis/TBC)

Ada bukti pelaksanaan promosi

b) kesehatan, surveilans dan upaya 5 Agar melengkapi dokumen tersebut
pencegahan tuberkulosis.

Standar Prognas 2.1 (Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis/TBC)

Bila rumah sakit memberikan

pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka
b) rumah sakit harus memiliki ruang 5 Agar melengkapi pedoman tersebut
rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.

Standar Prognas 3 (Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS)

Rumah sakit telah melaksanakan

kebijakan program penanggulangan Agar melengkapi dokumen yang
f) 5
HIV/AIDS sesuai ketentuan kurang
perundangan.

Standar Prognas 4 (Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting)

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Rumah sakit telah menetapkan

sistem rujukan untuk kasus Agar melengkapi dokumen SPO/SOP
a) 5
gangguan gizi yang perlu rujukan gangguan giji
penanganan lanjut.
Standar Prognas 4.1 (Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting)

Rumah sakit membuktikan telah

melakukan pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta Agar melengkapi data hasil monitoring
b) penguatan jejaring rujukan kepada 5 intervensi RS dan pengelolaan gizi serta
rumah sakit kelas di bawahnya dan penguatan jejaring rujukan.
FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.

Standar Prognas 5 (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)

Terdapat tim PKBRS yang

Agar melengkapi dokumen-dokumen
c) ditetapkan oleh direktur disertai 5
yang kurang
program kerjanya.