BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. FI
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Meunasah Raya Meurah Dua, Bandar Baru, Pidie Jaya
CM : 102.50.75
Tanggal Pemeriksaan : 04 November 2014

3.2 ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Sesak napas
b. Keluhan Tambahan : nyeri dada, kaki bengkak
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan
memberat dalam 8 jam sebelum masuk RS. Sesak timbul tiba-tiba dan terjadi pada
saat pasien sedang beraktivitas. Sesak berkurang dengan istirahat namun seringkali
timbul dengan sendirinya, apabila pasien banyak bergerak sesak bertambah berat,
pasien sudah tidak banyak beraktifitas Sesak disertai dengan nyeri dada. Nyeri dada
yang dirasakan di sekitar rusuk kiri dan menjalar ke punggung belakang dan lengan
kiri, nyeri dirasakan hilang timbul namun sering dirasakan dan cepat menghilang,
nyeri tidak berkurang dengan istirahat apabila nyeri timbul tidak berkurang dengan
istirahat, durasi kurang dari 20 menit.
Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak yang dirasakan sejak 3 hari
sebelum masuk RS. Awalnya pasien mengalami kaki bengkak sejak 2 tahun yang lalu
dan pada saat itu kaki yang dialami juga bengkak seperti sekarang. Kaki bengkak
disertai dengan rasa kebas, terbakar dan ditusuk-tusuk yang dialami pasien sejak 2

9
tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan terkadang kaki tersebut terasa nyeri namun
hilang dengan sendirinya. Kejang otot juga sesekali dirasakan dan hilang dengan
sendirinya. Kejang otot baru dikeluhkan setahun yang lalu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Pasien
sudah didiagnosis penderita gagal jantung sejak 2 tahun yang lalu dan kontrol
teratur di puskesmas.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak mengeluhkan keluhan yang sama, riwayat anggota keluarga
hipertensi dan penyakit jantung tidak ada. Riwayat stroke juga tidak dimiliki oleh
keluarga pasien.

f. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien merupakan individu dengan aktifitas fisik minimal

g. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien pernah mengkonsumsi obat jantung yang didapat dari dokter, tidak
rutin dikonsumsi
3.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : Kesan Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 86 kali /menit, regular, isi cukup
Frekuensi Nafas : 24 kali /menit
Suhu Axilla : 36,8 0C

b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)

10
 Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Kepala
Mata : sulit dinilai mata pasien tidak dapat membuka
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-), gigi tanggal (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-), R 5 - 2 cmH2O
Axilla
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan dan belakang

Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor memendek pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS V linea axillaris anterior
Perkusi : batas jantung kanan : linea parasternalis dekstra ICS V
batas jantung kiri : linea axilaris anterior sinistra ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung I > bunyi jantung II, reguler, bising
pansistolik (+) di daerah apex jantung

Abdomen
Inspeksi : perut datar, venektasi (-), distensi (-),
Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 4 x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani

11
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - + +
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Pasif Pasif
Pelebaran vena - - + +
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Akral Dingin - - - -

12
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.4.1 Laboratorium Serial

Jenis Pemeriksaan 4 November 2014

Hb 13,7
Ht 44
Eritrosit 5,1
Leukosit 12,2
Trombosit 569
Hitung Jenis: 0/1/83/12/4
Eos/Bas/N.Seg/Lim/Mon 142
Kolestrol total 43
HDL 77
LDL 4,9
Asam Urat 143/4,4/104
Na/K/Cl 29/0,5
Ureum/Kreatinin 105
KGDS

3.4.2 Elektrokardiografi Serial

13
3 November 2014

Bacaan EKG tanggal 03-11-2014

1. Irama : Sinus ritme, reguler
2. Laju : 125 x/i
3. Axis : deviasi sumbu kiri
4. Interval PR : 0,2 s
5. Morfologi
- Gel P : 0.12 mV
- Kompleks QRS : QRS durasi 0.04 s
- Segmen ST :
ST elevasi : (-)
ST depresi : (-)
- T inverted : (-)
- Q patologis : (-)
- Hipertrofi : Gelombang S V2+ R V5 = 35 : LVH (+)
- VES : (-)
6. Interpretasi
a. Terdapat gelombang p yang diikuti oleh kompleks qrs pada semua
sadapan yang menunjukkan irama sinus.
b. Sumbu qrs deviasi aksis ke kiri

14
 c. Ditemukannya hipertrofi ventrikel kiri
7. Kesan : abnormalitas atrium kiri dengan deviasi aksis ke kiri
disertai hipertrofi ventrikel kiri.
8. 3.4.3 Foto Toraks 14/10/2014

CTR =,(6+11)-/25. X 100%= 68% ;

CTR> 50%

Interprestasi Foto :

Cor : Jantung tampak besar

Pulmo : Corakan bronkovaskular normal
Sinus cardiophrenicus dekstra sinistra tumpul
Sinus costophrenicus dekstra sinistra tajam
Kesimpulan : Kardiomegali

3.5 DIAGNOSIS SEMENTARA

15
 1. Congestive Heart Failure FC NYHA III ec dd 1). DCM 2). Mitral
Regugirtasi
2. CVI ( Chronic Venous Insuficiency)

3.6 PENATALAKSANAAN

3.6.1 Non-Medikamentosa
a. Tirah baring
b. Kurangi melakukan aktivitas-aktivitas berat
c. Diet rendah garam 2-6 gr/hari
d. Kurangi asupan garam
e. Meningkatkan konsumsi buah dan sayur, dan kurangi konsumsi lemak

3.6.2 Medikamentosa
Terapi Kardiologi:
a. Bed rest, posisi semifowler
b. O2 2-4 L/i
c. Diet jantung I 1600 kkal/hr
d. Three way, catheter
e. Inj. Furosemide 1 amp/8 jam
f. Cardace 2 x 1,25 mg
g. ISDN 3x5 MG
h. Simvastatin 1x20 mg
i. Aspilet 1x80 mg
j. Inj. Arixtra 2,5 cc/24 jam

3.7 PLANNING DIAGNOSTIK

1. Balance cairan
2. Foto Thorax
3. Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, profil lipid, fungsi ginjal, gula darah
sewaktu
4. Urinalisa
5. Electrocardiograph
6. Echocardiograph
7. USG Doppler
3.8 DIAGNOSA KLINIS

1. Congestive Heart Failure FC NYHA III ec MR mild-moderate

2. CVI ( Chronic Venous Insuficiency)

16
3.9 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Anjuran Ketika Pulang:

a. Perbanyak istirahat di rumah
b. Melakukan pemeriksaan tekanan darah di Puskesmas secara teratur
c. Hindari makanan berlemak dan mengandung garam yang berlebih
d. Minum obat yang teratur
e. Kontrol ke Poliklinik jantung

1.10 FOLLOW UP HARIAN

Tanggal/hari
Catatan Instruksi
rawatan
03/10/2014 S/ nyeri dada, sesak dan perasaan menyempit Terapi:
H-1
O/ VS/ TD =110/80 mmHg
N = 110 x/menit a. O2 2-4 L/i
b. Diet jantung I 1600
RR = 20x/menit
T = 36,6 oC kkal/hr
Pf/ c. Three way,
Mata Mata : SDN d. Inj. Furosemide 1
T/H/M : dalam batas normal amp/8 jam
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O e. Cardace 2 x 1,25 mg
Thoraks f. ISDN 3x5 MG
g. Simvastatin 1x20 mg
Pulmo : h. Aspilet 1x80 mg
I : Simetris, retraksi (-) i. Inj. Arixtra 2,5 cc/24
P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor jam
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : Iktus kodis terlihat, iktus cordis teraba di
ICS 5 linea aksilaris anterior, BJ I>BJ II, Planning:
Balance cairan/hari
reguler, bising pansistolik (+) di apex jantung
Abdomen:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+)
P : soepel, NT (-), hepatomegali, Ballotemen(-)
P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal

17
 Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3

Ass/
1. CHF NYHA III ec 1)DCM, 2)MR
2. CVI (Chronic Venous Insuficiency)
04/10/2014 S/ sesak napas berkurang, nyeri dada juga
H-2 berkurang
O/ VS/ TD =110/80 mmHg
N = 110 x/menit
RR = 20x/menit
T = 36,6 oC
Pf/
Mata Mata : SDN
T/H/M : dalam batas normal
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O
Thoraks
Pulmo :
I : Simetris, retraksi (-)
P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : Iktus kodis terlihat, iktus cordis teraba di
ICS 5 linea aksilaris anterior, BJ I>BJ II,
reguler, bising (-)
Abdomen:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+)
P : soepel, NT (-), hepatomegali, Ballotemen(-)
P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3

18
 Ass/
1. CHF NYHA III ec 1)DCM, 2)MR
2. CVI (Chronic Venous Insuficiency)
05/10/2014 S/ nyeri dada, sesak dan perasaan menyempit Terapi:
H-3
O/ VS/ TD =110/80 mmHg
N = 110 x/menit j. O2 2-4 L/i
k. Diet jantung I 1600
RR = 20x/menit
T = 36,6 oC kkal/hr
Pf/ l. Three way,
Mata Mata : SDN m. Inj. Furosemide 1
T/H/M : dalam batas normal amp/8 jam
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O n. Cardace 2 x 1,25 mg
Thoraks o. ISDN 3x5 MG
p. Simvastatin 1x20 mg
Pulmo : q. Aspilet 1x80 mg
I : Simetris, retraksi (-) r. Inj. Arixtra 2,5 cc/24
P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor jam
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : Iktus kodis terlihat, iktus cordis teraba di
ICS 5 linea aksilaris anterior, BJ I>BJ II, Planning:
Balance cairan/hari
reguler, bising pansistolik (+) di apex jantung
Abdomen:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+)
P : soepel, NT (-), hepatomegali, Ballotemen(-)
P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3

Ass/
1. CHF NYHA III ec 1)DCM, 2)MR
2. CVI (Chronic Venous Insuficiency)
06/10/2014 S/ nyeri dada, sesak dan perasaan menyempit Terapi:
H-4
O/ VS/ TD =110/80 mmHg
N = 110 x/menit s. O2 2-4 L/i
t. Diet jantung I 1600
RR = 20x/menit
T = 36,6 oC

19
 Pf/ kkal/hr
Mata Mata : SDN u. Three way,
v. Inj. Furosemide 1
T/H/M : dalam batas normal
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O amp/8 jam
w. Cardace 2 x 1,25
Thoraks
Pulmo : mg
I : Simetris, retraksi (-) x. ISDN 3x5 MG
P : SF kanan = SF kiri y. Simvastatin 1x20 mg
P : Sonor/Sonor z. Aspilet 1x80 mg
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) aa. Inj. Arixtra 2,5
Cor : Iktus kodis terlihat, iktus cordis teraba di
cc/24 jam
ICS 5 linea aksilaris anterior, BJ I>BJ II,
reguler, bising pansistolik (+) di apex jantung
Planning:
Abdomen:
Balance cairan/hari
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+)
P : soepel, NT (-), hepatomegali, Ballotemen(-)
P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3

Ass/
1. CHF NYHA III ec 1)DCM, 2)MR
2. CVI (Chronic Venous Insuficiency)
07/10/2014 S/ nyeri dada, sesak dan perasaan menyempit Terapi:
H-5
O/ VS/ TD =110/80 mmHg
N = 110 x/menit bb. O2 2-4 L/i
cc. Diet jantung I
RR = 20x/menit
T = 36,6 oC 1600 kkal/hr
Pf/ dd. Three way,
Mata Mata : SDN ee. Inj. Furosemide 1
T/H/M : dalam batas normal amp/8 jam
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O ff. Cardace 2 x 1,25
Thoraks mg
Pulmo : gg. ISDN 3x5 MG
I : Simetris, retraksi (-) hh. Simvastatin 1x20
P : SF kanan = SF kiri

20
 P : Sonor/Sonor mg
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) ii.Aspilet 1x80 mg
Cor : Iktus kodis terlihat, iktus cordis teraba di jj.Inj. Arixtra 2,5 cc/24
ICS 5 linea aksilaris anterior, BJ I>BJ II, jam
reguler, bising pansistolik (+) di apex jantung
Abdomen:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+) Planning:
P : soepel, NT (-), hepatomegali, Ballotemen(-) Balance cairan/hari
P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3

Ass/
1. CHF NYHA III ec 1)DCM, 2)MR
2. CVI (Chronic Venous Insuficiency)
08/10/2014 S/ nyeri dada, sesak dan perasaan menyempit Terapi:
H6
O/ VS/ TD =110/80 mmHg
N = 110 x/menit kk. O2 2-4 L/i
ll.Diet jantung I 1600
RR = 20x/menit
T = 36,6 oC kkal/hr
Pf/ mm. Three way,
Mata Mata : SDN nn. Inj. Furosemide 1
T/H/M : dalam batas normal amp/8 jam
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O oo. Cardace 2 x 1,25
Thoraks mg
Pulmo : pp. ISDN 3x5 MG
I : Simetris, retraksi (-) qq. Simvastatin 1x20
P : SF kanan = SF kiri
mg
P : Sonor/Sonor
rr.Aspilet 1x80 mg
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : Iktus kodis terlihat, iktus cordis teraba di
ss. Inj. Arixtra 2,5

ICS 5 linea aksilaris anterior, BJ I>BJ II, cc/24 jam

reguler, bising pansistolik (+) di apex jantung
Abdomen: Planning:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+) Balance cairan/hari
P : soepel, NT (-), hepatomegali, Ballotemen(-)

21
 P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3

Ass/
1. CHF NYHA III ec 1)DCM, 2)MR
2. CVI (Chronic Venous Insuficiency)
09/10/2014 S/ nyeri dada, sesak dan perasaan menyempit Terapi:
H7
O/ VS/ TD =110/80 mmHg
N = 110 x/menit tt.O2 2-4 L/i
uu. Diet jantung I
RR = 20x/menit
T = 36,6 oC 1600 kkal/hr
Pf/ vv. Three way,
Mata Mata : SDN ww. Inj. Furosemide 1
T/H/M : dalam batas normal amp/8 jam
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O xx. Cardace 2 x 1,25
Thoraks mg
Pulmo : yy. ISDN 3x5 MG
I : Simetris, retraksi (-) zz. Simvastatin 1x20
P : SF kanan = SF kiri
mg
P : Sonor/Sonor
aaa. Aspilet 1x80 mg
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : Iktus kodis terlihat, iktus cordis teraba di
bbb. Inj. Arixtra 2,5

ICS 5 linea aksilaris anterior, BJ I>BJ II, cc/24 jam

reguler, bising pansistolik (+) di apex jantung
Abdomen: Planning:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+) Balance cairan/hari
P : soepel, NT (-), hepatomegali, Ballotemen(-)
P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-),
akral hangat, CRT < 3

22
Ass/
1. CHF NYHA III ec 1)DCM, 2)MR
2. CVI (Chronic Venous Insuficiency)

23