Kolegium : Tanggal
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar “ Kode kategori dan Kewenangan Klinis yang
untuk Dokter “ yang tersedia. Setiap diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan
Klinis yang diminta harus tercantum yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kodenya. Pengisian harus lengkap harus kepada KOmite Medik untuk pemberian
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis penugasan klinis (clinical appointment) dan
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan Direktur Rumah Sakit Menteng Mitra Afia.
pada akhir bagian 1 (satu) ( Kewenangan Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, akhir bagian II (rekomendasi MItra Bestari)
setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.