PEMERINTAH KOTA KENDARI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KENDARI

JL. Brigjen Z.A Sugianto No 39. Kode Pos 93231 KENDARI

FORMULIR TERMINAL

Nama Tgl No Rekam

Pasien : lahir :.......... Medis: ............................
. ..............
Jenis kelamin : P/L
Dokter Ruang :....... Tanggal
DPJP : .... Masuk :........................
.
Diagnosa :.............................................................. Tanggal
............. Keluar :.......................
............................................................................... ..
...

Pasien / keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan oleh petugas antara lain:

1. Keluarga / pasien menyetujui DNR

2. Keluarga / pasien menolak pasang O2
3. Keluarga / pasien menolak pasang infus
4. Keluarga / pasien menolak pemberian suntikan
5. Keluarga / pasien menolak pasang NGT

Kendari, ……………..2019

Pasien / Keluarga

(____________________)