ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

A DENGAN
TCR DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SITI FATIMAH PALEMBANG

NAMA : Rizka Nabillah

NIM : 201000414901117

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUSI KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI
TAHUN AKADEMIN 2020-2021
 BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1.Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi

Trauma capitis adalah bentuk trauma yang dapat mengubah

kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktivitas fisik,

intelektual, emosi, sosial atau sebagai gangguan traumatik yang dapat

menimbulkan perubahan pada fungsi otak. (Black, 2011)

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit

kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara

langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi, 2013)

Cedera kepala adalah cedera yang menimbulkan kerusakan atau

perlukaan pada kulit kepala, tulang tengkorak, dan jaringan otak yang

disertai atau tanpa disertai perdarahan.(Lukman,2013)

1.1.2. Anatomi Fisiologi

Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena

merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam

rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.

Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu :

frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari

telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis.

Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut
munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi,

mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:

1. Durameter

Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan

permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera

diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura

mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay

oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan

menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria

oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.

2. Araknoid

Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan

menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak

dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng

bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat

juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa

normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh

villi

3. Piamater

Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan

yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat

kaya dengan pembuluh darah.Otak merupakan organ kompleks yang

dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris

dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.

Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan

kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.Otak terbagi menjadi 3

bagian besar :

1. Cerebrum (otak besar)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia

grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba

menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi

substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi

kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari

sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain.

Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area

inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi

individu dan intelegensia.

2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :

 Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara

serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk

vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory

(membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan

membantu pekerjaan jantung.

 Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan

mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan

mata

 Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum

dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus

trigeminus.

 Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang

berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan

pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks

 Serebelum

Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater

yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari

bagian posterior serebrum. Semua aktivitas serebrum berada

dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks

yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta

mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan

keseimbangan dan sikap tubuh

 Diensefalon

Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur

disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum.

Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai

atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang

tersebut.
 Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :

a. Talamus

Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan

nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara

samar-samar).

Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena

hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam

korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.

b. Hipotalamus

Letak dibawah talamus Hipotalamus berkaitan dengan

pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom

perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan

emosi.Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon

anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang

terletak dalam hipotalamus). Pengaturan cairan tubuh dan

susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah

laku seksual dan reproduksi normal dan ekspresi ketenangan

atau kemarahan, lapar dan haus

c. Subtalamus

Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting

fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada

subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang

disebut hemibalismus.
 d. Epitalamus

Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap

diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik

dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar

dan ingarasi informasi olfaktorius.

1.1.3. Etiologi

a. Kecelakaan lalu lintas/industri

b. Jatuh

c. Benturan benda tajam/ tumpul

d. Trauma pada saat kelahiran

e. Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)

f. Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera

deselerasi)

1.1.4. Patofisiologi

Trauma kapitis menyebabkan cedera pada kulit kepala, tulang

kepala, jaringan otak. Cedera otak bisa berasal dari trauma langsung dan

trauma tidak langsung pada kepala.Kerusakan neurologis langsung

disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan

merobek jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang

diteruskan ke otak.riwayat kerusakan yang disebabkan oleh beberapa hal

tergantung pada kekuatan yang menimpa.Kekuatan akselerasi dan

deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras, bergerak, dengan

demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada

tempat yang berlawanan (counter coup) karena ada benturan keras ke otak

maka bagian ini dapat merobek dan mengoyak jaringan, kerusakan

diperhebat bila ada rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling keras

mengalami kerusakan adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan

temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis dan bagian atas

mesencefalon.

Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik

berat disebabkan oleh reaksi jaringan terhadap cedera. Setiap kali jaringan

mengalami cedera, responnya dapat mempengaruhi perubahan isi cairan

intrasel dan ekstrasel. Peningkatan suplay darah ke tempat cedera dan

mobilisasi sel-sel untuk memperbaiki kerusakan sel. Neuron dan sel-sel

fungsional dalam otak tergantung dari suplay nutrien yang konstan dalam

bentuk glukosa dan O2 dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila

suplay terhenti. Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan

kemampuannya untuk mengatur volume darah yang tersedia,

menyebabkan iskemia pada beberapa tempat tertentu dalam otak.

1.1.5. Klasifikasi

a. Luka/lecet pada kulit kepala yang paling sering terjadi, karena kulit

kepala terdiri dari banyak pembuluh darah dengan kemampuan yang

kurang, kebanyakan lukanya disertai dan bercampur dengan

perdarahan komplikasi utama yang terjadi pada kulit kepala adalah

infeksi.

b. Trauma Kapitis terdiri dari :

 Trauma Kapitis Terbuka

Adalah suatu keadaan dimana tengkorak sudah fraktur dan bagian

duramaternya terbuka dan tergores. Ada jenis fraktur kepala

terbuka yang mengenai dasar tengkorak, yaitu fraktur basis kranii

yang ditandai dengan :

a. Echymosis disekitar Os mastoideus

b. Hemotimpanum yaitu perdarahan yang keluar dari telinga.

c. Echymosis periorbital (black eyes) walaupun trauma tidak ada

pada mata.

d. Rinorrhea atau ottorhea

 Trauma Kapitis Tertutup

1. Concussion/commotio/memar

Adalah banyak cedera yang mengakibatkan kerusakan

fungsi neurologi tanpa terjadinya kerusakan struktur, untuk

sementara kehilangan kesadaran dalam beberapa menit

atau 2-3 jam. Fenomena ini memerlukan pengawasan dan

 orientasi secara bertahap. Dapat juga disertai dengan

pusing dan sakit kepala, karakteristik gejala commotio,

sakit kepala, pusing, lelah, amnesia retrograde dan

ketidakmampuan berkonsentrasi.

2. Contusio

Adalah cedera kepala yang termasuk didalamnya luka

memar, perdarahan dan edema. Keadaan ini lebih serius

daripada commotio serebri. Pasien dapat tidak sadar dalam

waktu yang tidak tentu (2-3 jam, atau bulanan). Amnesia

retrograde lebih berat dan jelas. Gejala neurologis, parese,

cedera. connorio ini biasanya dapat terlihat pada lobus

frontalis jika dilakukan lumbal funksi maka liquor

serebrospinal hemoragic.

3. Laceratio Cerebri (trauma kapitis berat)

Adanya sobekan pada jaringan otak karena tekanan atau

fraktur dan luka tusukan. Dapat terjadi perdarahan,

hematoma dan edema cerebral. Akibat perdarahan dapat

terjadi ketidaksadaran, hemiplegi dan dilatasi pupil,

cerebral laceratio diklasifikasikan berdasarkan lokasi

benturan yaitu : Coup, counter coup lesi tidak langsung

terjadi pada tempat pukulan melainkan terlihat pada bagian

belakangnya.
1.1.6. Tanda dan Gejala

a. Commotio Cerebri

- Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit.

- Mual dan muntah

- Nyeri kepala (pusing)

- Nadi, suhu, TD menurun atau normal

b. Contosio Cerebri

- Tidak sadar lebih dari 10 menit

- Amnesia anterograde

- Mual dan muntah

- Penurunan tingkat kesadaran

- Gejala neurologi, seperti parese

- LP berdarah

c. Laserasio Serebri

- Jaringan robek akibat fragmen taham

- Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bulan

- Kelumpuhan anggota gerak

- Kelumpuhan saraf otak

1.1.7. Test Diagnostik

a. CT Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi adanya perdarahan, menentukan ukuran vertikel,

pergeseran jaringan otak.

 b. MRI (Magnetik Resonance Imaging)

Sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontral

c. PET (Positron Emission Tomography) menunjukkan perubahan

aktivitas metabolisme otak.

d. Echoencephalograpi : melihat keberadaan dan berkembangnya

gelombang patologi

e. Fungsi lumbal/listernograpi : dapat menduga kemungkinan adanya

perdarahan subarachnoid.

f. X-ray : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang, pergeseran

struktur dari garis tengah, adanya frakmen tulang.

g. Cek elektrolit darah : untuk mengetahui ketidakseimbangan yang

berperan dalam peningkatan TIK.

h. Analisa Gas Darah : untuk mendeteksi jumlah ventilasi dan

oksigenisasi

i. EEG : untuk melihat aktifitas dan hantaran listrik di otak

j. Pneumoenchephalografi dengan memasukkan udara ke dalam ruangan

otak apakah ada penyempitan.

k. Darah lengkap untuk mengetahui kekuatan hemoglobin dalam

mengikat O2

1.1.8. Therapi / Pengelolaan Medik

Pengobatan yang diberikan pada pasien trauma kapitis :

1. Pengobatan konservatif

- Bedrest total di RS
 - Antikonvulsan (anti kejang)

- Diuretik

- Corticosteroid (mengurangi edema)

- Barbiturat (penenang)

- Antibiotik (mencegah infeksi)

- Analgetik (mengurangi rasa takut).

2. Tindakan observatif

- Observasi pernapasan

- Monitor tekanan intrakranial

- Monitor cairan elektrolit

- Monitor tanda-tanda vital

3. Tindakan operatif bila ada indikasi

1.1.9 Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul pada pasien yang mengalami trauma kapitis

yaitu:

a. Shock disebabkan karena banyaknya darah yang hilang atau rasa sakit

hebat. Bila kehilangan lebih dari 50% darah dapat mengakibatkan

kematian.

b. Peningkatan tekanan intrakranial, terjadi pada edema cerebri dan

hematoma dalam tulang tengkorak.

c. Meningitis, terjadi bila ada luka di daerah otak yang ada hubungannya

dengan luar
 d. Infeksi/kejang, terjadi bila disertai luka pada anggota badan atau

adanya luka pada fraktur tulang tengkorak.

e. Edema pulmonal akibat dari cedera pada otak yang menyebabkan

adanya peningkatan tekanan darah sistemik sebagai respon dari sistem

saraf simpatis pada peningkatan TIK. Peningkatan vasokontriksi tubuh

ini menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke paru-paru.

Perubahan permeabilitas pembuluh darah paru berperan dalam proses

memungkinkan cairan berpindah ke dalam alveolus.

1.2. Konsep Dasar Penyakit

1.2.1. Pengkajian

a. Pola pemeliharaan kesehatan dan persepsi kesehatan.

Riwayat trauma saat ini dan benturan yang terjadi secara tidak sengaja.

• Fraktur atau terlepasnya persendian.

• Gangguan penglihatan

• Kulit luka kepala/abrasi, perubahan warna (tanda-tanda trauma)

• Keluarnya cairan dari telinga dan hidung

• Gangguan kesadaran

• Demam, perubahan suhu tubuh

b. Pola nutrisi metabolik

• Mual, muntah

• Sulit menelan
c. Pola eliminasi

• Inkontinensia atau retensi kandung kemih.

d. Pola aktivitas

Keadaan aktivitas : lemah, letih, lesu, kesadaran berubah, hemiparase,

kelemahan koordinasi otot-otot kejang

• Keadaan pernapasan: apnea, hyperventilasi, suara napas stridor,

rochi, wheezing

e. Pola istirahat

• Pasien mengatakan intensitas sakit kepala yang tidak tetap dan lokasi

sakit kepala

f. Pola persepsi sensori kognitif

• Kehilangan kesadaran sementara.

• Pusing, pingsan

• Mati rasa pada ekstremitas

• Perubahan penglihatan: diplopia, tidak peka terhadap reflek cahaya,

perubahan pupil, ketidakmampuan untuk melihat ke segala arah.

• Kehilangan rasa, bau, pendengaran dan selera

• Perubahan dalam kesadaran, koma.

• Perubahan status mental (perhatian, emosional, tingkah laku, ingatan,

konsentrasi).

• Wajah tidak simetris

• Tidak ada reflek tendon

• Tidak mampu mengkoordinir otot-otot dan gerakan, kelumpuhan

 pada salah satu anggota gerak otot.

• Kehilangan indra perasa pada bagian tubuh.

• Kesulitan dalam memahami diri sendiri.

g. . Pola persepsi dan konsep diri

• Adanya perubahan tingkah laku (halus dan dramatik).

• Kecemasan, lekas marah, mengingau, gelisah, bingung.

1.2.2. Diagnosa Keperawatan

a. Perpusi periper tidak efektif b.d peningkatan tekanan intrakranial.

b. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang

c. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala

1.2.3. Intervensi Keperawatan

INTERVENSI
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
LUARAN KEPERAWATAN SLKI
O KEPERAWATAN SDKI
SIKI

1. Perpusi periper tidak efektifSetelah dilakukan tindakan Tindakan :

keperawatan selama ….. diharapkan
1. Defenisi: perpusi periper meningkat dengan 1. Observasi
Penurunan sirkulasi darah a. Periksa sirkulasi periper
kiteria hasil b. Indentifikasi faktor resiko
pada level kapiler yang
dapat menggangu 1. Denyut nadi periper meningkat ganguan sirkulasi
c. Monitor panas, kemerahan,
metabolisme tubuh. 2. Penyembuhan luka meningkat
nyeri, atau bengkak pada
3. Warna kulit pucat menurun
2. Penyebab ekstermitas
4. Kelemhan otot menurun
a. Hiperglikemia 2. Terapeutik
5. Turgor kulit membaik
b. Penurunan konsentrasi 6. Akral membaik a. Hindari pemasangan infus
hemoglobin atau pengambilan darah
7. Tekakan darah sistolik membaik
c. Peningkatan tekanan 8. Tekanan darah diastolik membaik diarea keterbatasan perpusi
darah b. Hindari pemukuran tekanan
d. Kekuranag volume darah pada ekstermitas
cairan dengan keterbatasan perpusi
e. Penurunan aliran arteri c. Lakukan pencegahan infeksi
 atopena 3. Edukasi
f. Kurang terpapar a. Anjurkan berhenti merokok
informasi tentang faktor b. Anjurkan berolahraga rutin
pemberat c. Anjurkan minum obat
(mis.merokok,trauma, pengontrol tekanan darah
obesitas, asupan garam, cara teratur
imobilitas) d. Ajarkan program dieat untul
g. Kurang terpapar memperbaiki sirkulasi ( mis.
informasi tentang Rendah lemak jenuh, minyak
proses penyakit ( mis. ikan omega 3
Diabetes,mellitus)
h. Kurang aktifitas fisik
3. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif tidak tersedia
b. Objektif
1) Pengisian kapiler >3
detik
2) Nadi periper menurun
atau tidak teraba
3) Akral trabadingin
4) Warna kulit pucat
5) Turgor kulit menurun
4. Gejala tanda minor
a. Subjektif
1) Parastesia
2) Nyeri ekstermitas
b.Objektif
1) Edema
2) Penyembu-
han luka lambat
3) Indeks ankie-brachial<
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
kerusakan integritas struktur keperawatan selama ….. diharapkan keluhan fisik lainnya
tulang mobilitas fisik meningkat dengan 2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
kiteria hasil :
3. Libatkan keluarga dalam
- Pergerakan extermitas meningkat memenuhi kebutuhan sehari –
hari pasien
- Kekuatan otot meningkat
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
- Rentang gerak meningkat ambulasi dini
5. Kolaborasi dengan tim medis
3. Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab
efektif b.d cedera kepala keperawatan selama ….. diharapkan peningkatan TIK
perpusi serebral meningkat dengan 2. Monitor tanda dan gejala
kiteria hasil : peningkatan TIK
- Kesadaran pasien kembali normal 3. Berikan posisi semi fowler
- Tidak terjadi peningkatan TIK 4. Pertahankan suhu tubuh normal
- Tidak sakit kepala 5. Kolaborasi degan tim medis
- Tidak gelisah
1