Identifikasi Pasien

RUMAH SAKIT UMUM No. RM :

KMC LURAGUNG Nama :
Jln. Raya Luragung - Desa Cirahayu Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :L/P*)
Luragung - Kuningan
(sticker / label pasien)

SKRINING GIZI PASIEN DEWASA DENGAN MST (Malnutrition Screning Tools)

DIISI OLEH PERAWAT

Risiko Malnutrisi NILAI Skor
a. Apakah pasien mengalami penurunan Berat Badan yang tidak dii
nginkan dalam 6 bulan terakhir
1. Tidak ada penurunan Berat Badan 0
2. Tidak yakin/Tidak tahu/Terasa baju lebih longgar 2
3. Ya, ada penurunan Berat Badan sebanyak :
- 1- 5 kg 1
- 6 – 10 kg 2
- 11-15 kg 3
- > 15 kg 4
b. Apakah asupan makan pasien berkurang karena tidak nafsu mak
an atau kesulitan menerima makanan
1. Tidak 0
2. Ya 1
TOTAL SKOR
c. Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak

(Kondisi khusus : Pasien Diabetes Mellitus (DM), penyakit Gagal Ginjal Kronik, pasien dengan penurunan imunitas, He
modialisis, Geriatri, Kanker, Kemoterapi, Luka bakar, Penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, Stroke, PPOK, Pne
umonia, Cedera Kepala Berat (CKB), bedah digestif, transplantasi, patah tulang pinggul, pasien yg dirawat di ICU tau
mengalami

Antropometri
Umur …….. thn …….. bln
BB …….,…. Kg BB/U : SD
TB …….. cm PB/U : SD
LK …….. cm BB/TB : SD
BB Ideal ……,…. Kg IMT/U : SD
Biokimia
Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan: Ya Tidak Ya Tidak
- Telur - Udang
- Susu sapi/ susu bubuk - Ikan
- Kacang kedelai/ tanah - Gluten/
gandum

Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi : ……
Energi (kkal) Protein: ……
Protein (g)
Riwayat Personal

Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi