BAB I
BABPENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu.Untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perludisusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaanupaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perseorangan. Regulasi ini diatur dalam
bentuk Panduan Tata Naskah yang berisi dua jenis naskah, yaitu naskah yang berupa produk
hukum (regulasi) dan naskah yang bukan berupa produk hukum (naskah dinas).
Untuk mempersiapkan dokumen-dokumen tersebut perlu disusun Pedoman
Pengendalian Dokumen yang akan berisi tentang pedoman penulisan tata naskah dan
pengelolaan dokumen yang ada di Puskesmas. Tujuan disusunnya pedoman ini adalah:
a. tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya, Tim Mutu dalam menyusun dokumen akreditasi,
b. tersedianya pedoman bagi pendamping dalam mendampingi akreditasi,
tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi.
A. TUJUAN
B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
11. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Temapt Praktek Mandiri Dokter Gigi.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
13. Peraturan Daerah kabupaten Kulon Progo Nomor 5 tahun 2008 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah .
14. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 60 th 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Pemerintah Daerah.
15. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 87 th 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Elektronik Pemerintah Daerah.
BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH
A. KETENTUAN UMUM
Pedoman tata naskah ini diperuntukkan bagi penyusunan dokumen yang berupa
produk hukum (regulasi) dan dokumen yang bukan produk hukum (naskah dinas). Berikut
adalah definisi operasional dari istilah-istilah dalam pengendalian dokumen ini:
1. Puskesmas adalah UPTD Puskesmas Girimulyo I.
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Regulasi internal adalah seluruh dokumen terkait persyaratan akreditasi Puskesmas,
yaitu :
a. Regulasi Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Mutu/ Manual Mutu,
3) Pedoman-pedoman Manajemen, Upaya Pelayanan
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
5) Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7) Kerangka Acuan Kegiatan
b. Regulasi Penyelenggaraan Upaya Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Upaya Puskesmas,
3) Standar Operasional Prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan Program,
5) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Puskesmas,
6) Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas,
7) Kebijakan Kepala Puskesmas
8) Pedoman Pelayanan Klinis
c. Regulasi Pelayanan Klinis
1) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Klinis,
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Pelayanan klinis,
4) Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas,
5) Pedoman Pelayanan Klinis,
6) Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis
4. Jenis dokumen akreditasi Puskesmas
a. Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas, diberi stempel MASTER
DOKUMEN di halaman sebaliknya.Dokumen induk tidak perlu dibubuhi stempel
Puskesmas.
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “ DOKUMEN TERKENDALI”.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “
DOKUMEN INFORMASI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
d. Dokumen kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda / stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
5. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
6. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atas nama UPTD yang
ditempatkan di bagian atas kertas.
7. Kebijakan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
8. Surat adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran.
9. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
10. Pedoman mutu atau manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
11. Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.
12. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses pekerjaan rutin tertentu.
13. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahun yang disusun
sesuai target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
sesuai visi misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Karena Puskesmas sudah menjadi
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) maka rencana lima tahunan yang dipakai adalah
Rencana Strategi Bisnis (RSB).
14. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. PTP
memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun yang akan datang dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun berjalan.
15. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah kerangka yang disusun sebagai acuan dalam
melaksanakan program atau kegiatan di Puskesmas.
16. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses rapat.
17. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
Tata naskah ini berlaku untuk semua dokumen yang ada di Puskesmas Girimulyo I,
harus dipahami dan dilaksanakan oleh semua karyawan. Penyelenggaraan tata naskah
dinas meliputi hal-hal berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
a. Petugas arsip mencatat surat masuk dalam daftar kendali, lembar disposisi sesuai
kode klasifikasi dan sifat surat untuk disampaikan kepada Kepala Sub Bagian Tata
Usaha dan Kepala Puskesmas.Kepala Sub Bagian Tata Usaha memberikan paraf
dan penunjukan unit yang terdispo pada lembar disposisi.
b. Surat disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk dilakukan disposisi.
c. Petugas arsip menindaklanjuti disposisi surat dari Kepala Puskesmas dan
menyampaikan kepada yang bersangkutan.
d. Jika surat memakai surat tugas, bagian umum dan kepegawaian membuatkan surat
tugas sesuai permintaan.
e. Jika kepala puskemas tidak di tempat untuk jangka waktu lebih dari satu hari,
disposisi surat diambil alih oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
2. Pengelolaan surat keluar
a. Konsep surat keluar sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau Kepala
Sub Bagian Tata Usaha diparaf sesuai tugas dan kewenangannya.
b. Surat keluar yang telah ditandatangani pejabat berwenang dicatat dalam daftar
pengendali, diberi nomor dan stempel.
c. Distribusi surat keluar dicatat dalam buku ekspedisi yang harus ditandatangani oleh
penerima surat.
d. Arsip surat keluar disimpan oleh unit tata usaha.
3. Penggunaan kertas
a. Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram.
b. Ukuran kertas untuk kebijakan, surat menyurat, dokumen akreditasi dan bukti telusur
akreditasi adalah folio/F4.
c. Ukuran kertas untuk laporan BLUD mrnggunakan A4
4. Pengetikan dokumen
a. Menggunakan huruf Arial, judul ukuran 14, isi naskah ukuran 11.
b. Judul diletakkan di tengah, dan ditebalkan (Bold)
c. Judul SOP ukuran 12 dengan spasi 1, isi SOP ukuran 11 spasi 1,5
5. Penomoran
a. Penomoran harus seragam sesuai dengan hirarki yang ditentukan.
b. Romawi besar: I, II,III…..
c. Kapital besar: A, B, C…….
d. Angka: 1. 2. 3.,……..
e. Huruf kecil: a. b. c………..
f. Angka kurung: 1) 2) 3)……….
g. Huruf kecil kurung: a) b) c)……….
h. Simbol bulat.
6. Pengkodean
Setiap dokumen diberikan kode sesuai kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen, dengan kode Adm
b. Pelayanan Upaya, dengan kode PU
c. Pelayanan Klinis, dengan kode PK
d. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP;
e. Daftar tilik disingkat Dt;
f. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK;
g. Surat Keputusan disingkat SK;
h. Kebijakan disingkat Kb;
i. Dokumen Eksternal disingkat Dek;
j. Manual Mutu disingkat MM;
i. Pedoman disingkat PD;
j. Panduan disingkat PN:
k. Pedoman Mutu disingkat PM;
l. Audit Internal disingkat AI.
m. Pendaftaran, disingkat: PDF
n. Pelayanan Kegawatdaruratan: GADAR
o. Pelayanan Pengobatan Umum: PPU
p. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut: PGM
q. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana: KIA-KB
r. Pelayanan Laboratorium: LAB
s. Pelayanan Kefarmasian: FAR
t. Kasir: KAS
u. Pelayanan Promosi Kesehatan: Promkes
v. Pelayanan Gizi: GZ
w. Pelayanan Kesehatan Lingkungan: PKL
x. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit: P2P
y. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat: Perkesmas
z. Kesehatan Lansia : LAN
aa. Imunisasi : IM
bb. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja : PKPR
cc. Usaha Kesehatan Sekolah : UKS
dd. Kesehatan dan Keselamatan Kerja : K3
ee. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : PPI
ff. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi: nomor urut penerbitan dokumen
berdasarkan jenis/singkatan untuk jenis dokumen/singkatan kode Upaya/kode unit
/tahun penerbitan dokumen. Contoh : 001/ SOP/ PK/LAB/2017
gg. Penomoran kebijakan mengikuti aturan dari Pemda.
7. Tampilan
a. Tampilan diseragamkan untuk semua dokumen akreditasi.
b. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify)
8. Penulisan nama pengesahan
a. Penulisan gelar dokter, dokter gigi adalah sebagai berikut dr. drg.
b. Penulisan nama pengesahan dokumen dan laporan: diawali huruf capital
c. Penulisan NIP dibuat berkelompok : tahun bulan tgl lahir, spasi, tahun bulan CPNS,
spasi kode jenis kelamin, spasi nomor urut.19721111 200212 2 004
9. Paraf, penandatanganan, dan penggunaan tinta untuk naskah dinas.
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani pimpinan terlebih dahulu diparaf
Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebelah kanan, selanjutnya tanda tangan Kepala
Puskesmas.
b. Bila Kepala Puskesmas tidak di tempat, surat undangan, surat tugas, surat
keterangan dapat dimintakan tanda tangan pejabat struktural sesuai hirarki
pelimpahan wewenang.
c. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
d. Kepala Puskesmas menandatangani surat dinas dan dokumen akreditasi.
e. Tinta yang digunakan untuk penulisan naskah dinas dan dokumen akreditasi adalah
hitam.
f. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf berwarna biru tua
10. Stempel
a. Stempel untuk naskah dinas menggunakan warna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani.
b. Stempel pengendalian dokumen disesuaikan dengan jenis dokumen, yaitu :
1) Ungu untuk“MASTER DOKUMEN”, di cap di belakang semua halaman
2) Biru untuk “DOKUMEN TERKENDALI”, di cap di halaman 1
3) Hijau untuk dokumen “INFORMASI”, di cap di halaman 1
4) Merah untuk dokumen “KEDALUWARSA”, di cap di halaman 1
11. Kop naskah dinas
a. Kop naskah dinas memuat: sebelah kiri logo Pemda Kulon Progo; sebelah kanan
bertuliskan PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO (capital, ukuran 12, bold)
DINAS KESEHATAN (capital, ukuran 14, bold) UNIT PELAKSANA TEKNIS
DINAS(capital, ukuran 14, bold) PUSKESMAS GIRIMULYO I (capital, ukuran 18,
bold)Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628. semua ditulis
dengan posisi tengah, ukuran huruf 11, cetak miring.
b. Kop dokumen akreditasi sesuai dengan format dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi.
c. Kop SOP halaman 1 berbeda dengan halaman 2 dan seterusnya.
12. Penomoran halaman
Penomoran halaman menggunakan ketentuan sebagai berikut:
a. Surat dinas: tidak memakai nomor halaman.
b. Surat Keputusan: tidak memakai nomor.
c. SOP memakai nomor halaman sesuai dengan kop.
d. Dokumen akreditasi lain memakai nomor di bagian bawah tengah halaman.
1. Pengertian ASKEP Commond Cold adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada
praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien dengan
penyakit virus akut yang menyerang saluran pernafasan ditandai dengan
timbulnya demam,sakit kepala, mialgia, lesi, coryza, sakit tenggorokan dan
batuk pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya
pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia.… .
2. Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah untuk penatalaksanaan Asuhan
Keperawatan Pada Penderita Commond ColdSebagai acuan
…………………………………………………….
3. Kebijakan Keputusan …
5. Prosedur 1. Petugas mengkaji, mengumpulkan data, baik data subjektif maupun data
objektif pasien
2. Petugas menganalisa data yang terkumpul untuk menentukan diagnosa
keperawatan pasien dan menentukan prioritas diagnosa keperawatan
yang akan ditangani
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada penderita influensa
diantaranya:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d retensi sekret
b. Hipertermi b/d proses infeksi
c. Nyeri akut b/d agen injuri biologis
3. Petugas menentukan tujuan yang akan dicapai Sesuai dengan diagnosa
yang telah dibuat.
Pada point diagnosa :
a. Jalan nafas bersih
b. Suhu tubuh dalam batas normal
c. Nyeri terkontrol
4. Petugas menentukan intervensi yang akan dilakukan untuk mencapai
tujuan
Adapun intervensi keperawatan berupa:
a. Motivasi intake cairan untuk mengencerkan secret
b. Anjurkan diit TKTP dan istirahat cukup
c. Kolaborasikan pemberian mukolitik
d. Berikan antipiretik jika perlu
e. Kolaborasikan pemberian analgetik
Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi:relaksasiSubyek Predikat
Obyek
............… dan seterusnya
6. Diagram Alir
Nama....................................................
Pangkat/Golongan...............................
NIP. .....................................................
Lampiran 4
Format Naskah Pedoman
PEDOMAN……………………………………………..
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB IX PENUTUP
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB IX PENUTUP
Lampiran 5 :
Format Naskah Panduan
PANDUAN PELAYANAN …
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I
BAB I DEFINISI
BAB IV DOKUMENTASI
Ditetapkan di Girimulyo
Pada tanggal : ..................................
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I
Nama .................................................
NIP. ............................................
Lampiran 6
Format Naskah KAK ( KERANGKA ACUAN KEGIATAN )
Pendahuluan
… ….
Latar Belakang
… ….
Sasaran
Ditetapkan di Girimulyo
Pada tanggal : ....................................
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I
Nama ..............................................
NIP. .............................................
Lampiran 7
Format naskah daftar tilik
…………………………………………………..
…………………………………………………..
……. (JUDUL SOP) …….
No.Dokumen : 001/SOP/PU/KIA/20…
DAFTAR No.Revisi : 00
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
Jumlah
Lampiran 8
Format Notulen
NOTULEN
Pertemuan :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Peserta :
Susunan Acara
Hasil Pertemuan :
Mengetahui
Kepala UPTD Puskemas Girimulyo I Pelaksana Kegiatan
Nama ………………………
NIP………………………….
Lampiran 9
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Pertemuan :……………………………………….
Hari dan Tanggal :………………………………………..
Tempat :………………………………………
Girimulyo,
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I
NAMA…………………………..
NIP……………………………..
Lampiran 11
Format Sampul
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Tanggal Terbit :
Ditetapkan
KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I
Nama
Pangkat/ Golongan
NIP