(3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1567/VII-04/0719 Kediri, 25 Juli 2019 Lampiran —_: 6 (enam) Perihal : Administrasi Perpanjangan Kerjasama Yth. Dokter/Dokter Gigi/ Pimpinan Klinik Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Wilayah BPJS Kesehatan KCU Kediri di Tempat Pertama-tama kami mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin baik selama ini dan semoga ke depannya bisa lebih ditingkatkan lagi. Sebagai syarat pemenuhan Perjanjian Kerjasama tahun 2020, berdasarkan Permenkes Nomor 99 Tahun 2015 Pasal 9 ayat 2a Seleksi dan kredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan. Terkait hal tersebut bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Bahwa berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara BPS Kesehatan dengan Faskes tingkat Pertama Pasal 10 “Jangka Waktu Perjanjian” a. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjaniian ini. b. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas ‘+ fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan; © penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian; « kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian. 2. Berdasarkan poin 1) tersebut di atas BPJS Kesehatan Cabang Utama Kediri akan melaksanakan penilaian kembali (Rekredensialing) terhadap Faskes Tingkat Pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang Utama Kediri pada bulan Agustus - September 2019. 3. Sebagai persyaratan administrasi, kami mohon untuk disampaikan berkas-berkas sebagai berikut : 1) Surat pengajuan perpanjangan menjadi FKTP BPJS Kesehatan, 2) Formulir Aplikasi pengajuan menjadi FKTP BPJS Kesehatan (format terlampir), 3) Salinan Surat ijin Praktek (SIP) seluruh tenaga dokter dan dokter gigi yang masih berlaku, 4) Salinan Surat ljin Praktek (SIP) atau Surat Ijin Kerja (SIK) bagi tenaga kesehatan lain (Bidan, Perawat, dsb) yang berlaku , 5) Foto Copy Nomor Pokok Wajib Badan (NPWP), Kantor Cabang Utama Kediri J. Hasanudin No. 57 Kediri Telp.(0354! 690 306 Fax, (0354) 683.005 ‘wwew.bpjs-kesehatan go id TihaiPR 00086) i) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) Salinan Surat Ijin Operasional Klinik (bagi Klinik), Salinan Surat in Praktek Apoteker (SIPA) yang berlaku bagi Apoteker, dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian & SIA (Surat lin Apoteker), ‘Salinan ljazah untuk tenaga kesehatan non medis (Administrasi,dsb), ‘Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional bermaterai Rp. 6000,- (format terlampir), Foto tempat praktek untuk Dokter dan Dokter Gigi, ruang tunggu, ruang periksa, tuang admin, ruang tindakan, perlengkapan ruang praktek), untuk Klinik, ruang tunggu, ruang periksa, ruang admin, ruang tindakan, ruang rawat inap apabila ada, ruang obat, ruang lab, ruang poli gigi), Surat Peryataan Rekening bermaterai Rp. 6000,- dan Foto Copy Buku Rekening(hal. depan) (format terlampir), Foto Copy NPWP dan hal. depan buku rekening bidang jejaring ( untuk faskes yg ada bidan jejaringnya), CV ( Biodata, Riwayat pekerjaan, Seminar/Pelatihan terbaru yang pernah dilkuti (Fotocopy sertifikat harap dilampirkan), Fotocopy perjanjian kerjasama dengan Apotek, Laboratorium dan Bidan Jejaring untuk jangka waktu 1 Januari 2019 SD. 31 Desember 2019 dilampiri dengan kelengkapan jejaring (fotocopy NPWP dan buku rekening bidan), Formulir self assesment yang telah diisi (format terlampir), Berkas disesuaikan dengan cheklist DPP, DRG, Klinik. (format terlampir) Berkas administrasi diatas dapat dikirim langsung oleh masing - masing FKTP kepada BPJS BPJS Kesehatan Cabang Utama Kediri di JI. Hasanudin No. 57 Kota Kediri atau Kantor Kabupaten/Kota terdekat, selambat —lambatnya kami terima sampai dengan tanggal 08 Agustus 2019, mengingat bulan Agustus - September 2019 kami merencanakan melaksanakan rekredentialing. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan: 1. Kepala Kab (Kota BPS Kesehatan Cabang Utama Kea PK 0001