Kepada

Yth. Kaprodi Pendidikan Kedokteran UGM

U.p Kepala Tata Usaha Prodi Pendidikan Kedokteran UGM

di tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ursula Penny Putrikrislia, dr.

Fakultas : Kedokteran

Prodi : Pendidikan Kedokteran

Alamat : Perum. Puri Taman Sari Blok B-27, Kota Cirebon, Jawa Barat

menyampaikan terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk
menjadi bagian dari civitas akademika Universitas Gadjah Mada. Bersama surat ini saya
menyampaikan permohonan untuk undur diri menjadi mahasiswa S-2 Prodi Pendidikan
Kedokteran dengan alasan diterima menjadi Dokter Umum di RS dan diangkat menjadi
Kepala Instalasi Rawat Jalan di RS Permata Cirebon.

Besar harapan saya untuk mampu menjalankan program kemahasiswaan ini di sela-sela
kesibukan namun ternyata saya tidak bisa membagi waktu.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya memahami
segala konsekuensi atas keputusan saya. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Cirebon, 16 Oktober 2019

Yang menyatakan,
 Ursula Penny Putrikrislia, dr.

Kepada

Yth. Rektor Universitas Gadjah Mada

di tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ursula Penny Putrikrislia, dr.

Fakultas : Kedokteran

Prodi : Pendidikan Kedokteran

Alamat : Perum. Puri Taman Sari Blok B-27, Kota Cirebon, Jawa Barat

menyampaikan terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk
menjadi bagian dari civitas akademika Universitas Gadjah Mada. Bersama surat ini saya
menyampaikan permohonan untuk undur diri menjadi mahasiswa S-2 Prodi Pendidikan
Kedokteran dengan alasan diterima menjadi Dokter Umum di RS dan diangkat menjadi
Kepala Instalasi Rawat Jalan di RS Permata Cirebon.

Besar harapan saya untuk mampu menjalankan program kemahasiswaan ini di sela-sela
kesibukan saya namun ternyata saya tidak bisa membagi waktu.
 Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya memahami
segala konsekuensi atas keputusan saya. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Cirebon, 16 Oktober 2019

Yang menyatakan,

Ursula Penny Putrikrislia, dr.