HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH

PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY.KRISTIN

NIK : 3274037004530003

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.05 / RW.01

TGL LAHIR : 30-04-1953

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/90 mmHg , BB : 43 Kg , TB: 149 Cm , LP : 79 Cm – GDS : 222 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES

MELITUS ) ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY.KUS LESTARI

NIK : 327403700590003

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.03 / RW.01

TGL LAHIR : 30-09-1959

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/80 mmHg , BB : 59 Kg , TB: 152 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 177 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY.FATMAWATI

NIK : 3274034300680012

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.03 / RW.01

TGL LAHIR : 03-03-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/80 mmHg , BB : 70Kg , TB: 148 Cm , LP : 104 Cm – GDS : 197 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY.ZAIMAH

NIK : 3274036220390005

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.03 / RW.01

TGL LAHIR : 22-02-1939

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/90 mmHg , BB : 32 Kg , TB: 140 Cm , LP : 63 Cm – GDS : 190 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES

MELITUS ) ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM
( DIABETES MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY.MARTA TJIA SOLAH MOLLY

NIK : 3274036101400003

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.04 / RW.01

TGL LAHIR : 21-01-1940

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 160 Cm , LP : 73 Cm – GDS : 167 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES

MELITUS ) ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM
( DIABETES MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY.SANYI

NIK : 3274034404520003

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.01 / RW.01

TGL LAHIR : 15-04-1952

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/80 mmHg , BB : 38 Kg , TB: 163 Cm , LP : 73 Cm – GDS : 404 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES

MELITUS ) ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM
( DIABETES MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. HASIATI

NIK : 3274036407610004

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.03 / RW.01

TGL LAHIR : 23-07-1961

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/80mmHg , BB : 49 Kg , TB: 157 Cm , LP : 76 Cm – GDS : 175 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. EUIS SURYATIN

NIK : 3274032005570006

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.03 / RW.01

TGL LAHIR : 30-05-1957

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/80 mmHg , BB : 58 Kg , TB: 150 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 160 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : TN. BACK BACHRONY

NIK : 3204200405590005

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.09 / RW.01

TGL LAHIR : 30-05-1957

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/80 mmHg , BB : 64 Kg , TB: 170 Cm , LP : 89 Cm – GDS : 166 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : TN. EUIS.T.S

NIK : 327403715480005

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.05 / RW.01

TGL LAHIR : 30-01-1954

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/80 mmHg , BB : 48 Kg , TB: 152 Cm , LP : 83 Cm – GDS : 165 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : TN. SURYA DHARMA

NIK : 3274031509480003

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.09 / RW.01

TGL LAHIR : 15-09-1948

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/90 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 168 Cm , LP : 94 Cm – GDS : 170 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. AMIH

NIK : 3274036707620009

ALAMAT : JL.KATIASA BARU RT.06 / RW.01

TGL LAHIR : 27-07-1962

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/80 mmHg , BB : 43 Kg , TB: 145 Cm , LP : 70 Cm – GDS : 180 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. AISAH

NIK : 3274035506560095

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.06 / RW.03

TGL LAHIR : 15-06-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 154/82 mmHg , BB : 46 Kg , TB: 150 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 424 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. SAMINA

NIK : 3274035502560011

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.02 / RW.03

TGL LAHIR : 15-02-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 139/68 mmHg , BB : 44 Kg , TB: 143 Cm , LP : 84 Cm – GDS : 177 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. SAENAH

NIK : 3274035504580014

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.02 / RW.03

TGL LAHIR : 15-07-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 176/108 mmHg , BB : 67 Kg , TB: 164 Cm , LP : 100 Cm – GDS : 164 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : TN. IRIANTO

NIK : 3274042611570001

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.01 / RW.03

TGL LAHIR : 25-11-1957

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 173/88 mmHg , BB : 67 Kg , TB: 170 Cm , LP : 68 Cm – GDS : 201 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. SAIRI

NIK : 3209125205540001

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.02 / RW.03

TGL LAHIR : 12-05-1954

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 154/81 mmHg , BB : 43 Kg , TB: 144 Cm , LP : 92 Cm – GDS : 175 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. SUNANTI

NIK : 32740357007954005

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.02 / RW.03

TGL LAHIR : 04-03-1962

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 147/71 mmHg , BB : 40 Kg , TB: 145 Cm , LP : 93 Cm – GDS : 177 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. SAMINA

NIK : 3274036602660011

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.04 / RW.03

TGL LAHIR : 19-02-1956

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 147/71 mmHg , BB : 40 Kg , TB: 145 Cm , LP : 93 Cm – GDS : 177 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TN. MUKID

NIK : 3274031204490006

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.07 / RW.03

TGL LAHIR : 12-04-1949

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 147/71 mmHg , BB : 40 Kg , TB: 145 Cm , LP : 93 Cm – GDS : 177 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : TN. SUPANDI

NIK : 3274032603500001

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.07 / RW.03

TGL LAHIR : 26-03-1950

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 151/58 mmHg , BB : 48 Kg , TB: 160 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 187 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. HERLINA

NIK : 32740395508390001

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.03 / RW.03

TGL LAHIR : 07-06-1989

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 129/85 mmHg , BB : 67 Kg , TB: 150 Cm , LP : 93 Cm – GDS : 184 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. TINI

NIK : 32740359112730003

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.06 / RW.03

TGL LAHIR : 29-12-1973

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 151/84 mmHg , BB : 64 Kg , TB: 150 Cm , LP : 92 Cm – GDS : 196 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. MUANAH

NIK : 3274034510690012

ALAMAT : JL.KALIJAGA RT.01 / RW.03

TGL LAHIR : 05-10-1969

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 158/83 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 155 Cm , LP : 81 Cm – GDS : 198 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON ,… DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. ALIYAH

NIK : 3274035709640006

ALAMAT : JL. KALIJAGA RT.05 / RW.03

TGL LAHIR : 17-09-1964

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 178/100 mmHg , BB : 59 Kg , TB: 150 Cm , LP : 100 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS
 Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani
NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. PATONA

NIK : 3274035201600001

ALAMAT : JL. KALIJAGA RT.01 / RW.03

TGL LAHIR : 12-01-1960

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 169/100 mmHg , BB : 50 Kg , TB: 144 Cm , LP : 99 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

 PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. WATI

NIK : 3274035506610095

ALAMAT : JL. KALIJAGA RT.04 / RW.03

TGL LAHIR : 15-06-1961

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 177/100 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 152 Cm , LP : 86 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

 TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. TASMIYAH

NIK : 3274035506570084

ALAMAT : JL. KALIJAGA RT.03 / RW.03

TGL LAHIR : 15-06-1957

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 205/100 mmHg , BB : 73 Kg , TB: 150 Cm , LP : 104 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

 TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. MISNEN

NIK : 327403170853006

ALAMAT : JL. KALIJAGA RT.01 / RW.03

TGL LAHIR : 17-08-1953

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 170/100 mmHg , BB : 50 Kg , TB: 155 Cm , LP : 90 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 CIREBON, …NOVEMBER
2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. SAMINI

NIK : 3274035506400086

ALAMAT : JL. KALIJAGA RT.02 / RW.03

TGL LAHIR : 15-06-1940

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 180/100 mmHg , BB : 49 Kg , TB: 137 Cm , LP : 89 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. SRI PUJIANTI

NIK : 3274036407680001

ALAMAT : JL. KATIASA BARU RT.01 / RW.01

TGL LAHIR : 24-07-1968

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100 mmHg , BB :67 Kg , TB: 155 Cm , LP : 97 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TN. KARJA

NIK : 3274030207590006

ALAMAT : JL. KATIASA BARU RT.01 / RW.01

TGL LAHIR : 02-07-1959

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/92 mmHg , BB :72 Kg , TB: 165 Cm , LP : 89 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 CIREBON, …AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. NURUL HIDAYAT

NIK : 327403671182013

ALAMAT : JL. KATIASA BARU RT.01 / RW.01

TGL LAHIR : 11-11-1982

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/92 mmHg , BB :78 Kg , TB: 155 Cm , LP : 92 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 CIREBON, …SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. TUMINA

NIK : 3274034506700018

ALAMAT : JL. KATIASA BARU RT.01 / RW.01

TGL LAHIR : 05-05-1967

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100 mmHg , BB :51 Kg , TB: 151 Cm , LP : 74 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 CIREBON, …OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. TINA AGUSTINA

NIK : 3329095708670001

ALAMAT : JL. KATIASA BARU RT.05 / RW.01

TGL LAHIR : 17-08-1967

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 167/100 mmHg , BB :62 Kg , TB: 161 Cm , LP : 62 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.
 CIREBON, …NOVEMBER
2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. THE TJIN PO

NIK : 3274035810430005

ALAMAT : JL. KATIASA BARU RT.03 / RW.01

TGL LAHIR : 18-10-1943

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 170/100 mmHg , BB :65 Kg , TB: 170 Cm , LP : 60 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
 4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, …DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. EMOH

NIK : 3274035002490004

ALAMAT : JL. SUKET DUWUR RT.03 / RW.10

TGL LAHIR : 10-02-1949

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 219/100 mmHg , BB : 44 Kg , TB: 145 Cm , LP : 77 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
 4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, …JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. AYATI

NIK : 3274035506710054

ALAMAT : JL. SUKET DUWUR RT.03 / RW.10

TGL LAHIR : 15-06-1971

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 167/100 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 141 Cm , LP : 93 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
 4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, …AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. MESNI

NIK : 3274037001550003

ALAMAT : JL. SUKET DUWUR RT.06 / RW.10

TGL LAHIR : 30-01-1955

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 164/98 mmHg , BB : 47 Kg , TB: 140 Cm , LP : 98 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
 4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, …SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. ROPIAH

NIK : 3209201305590001

ALAMAT : JL. SUKET DUWUR RT.03 / RW.10

TGL LAHIR : 15-05-1959

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 176/101 mmHg , BB : 51 Kg , TB: 160 Cm , LP : 75 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
 4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, …OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. LENI ANGGREANI

NIK : 3274036507930005

ALAMAT : JL. SUKET DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 25-07-1993

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100 mmHg , BB : 74 Kg , TB: 154 Cm , LP : 80 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
 4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, …NOVERMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. SITI HODIJAH

NIK : 3274035205850004

ALAMAT : JL. SUKET DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 12-05-1985

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 169/100 mmHg , BB : 74 Kg , TB: 154 Cm , LP : 104 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
 4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, …DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY.RUSTIATI

NIK : 3274045211580003

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 12-11-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 142/64 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 147 Cm , LP : 83 Cm – GDS : 202 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY.SURATMI

NIK : 3274035202620008

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.02 / RW.10

TGL LAHIR : 12-02-1962

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 138/90 mmHg , BB : 73 Kg , TB: 150 Cm , LP : 100 Cm – GDS : 195 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY.ITA

NIK : 32740030710700011

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 25-01-1973

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/90 mmHg , BB : 81 Kg , TB: 155 Cm , LP : 110 Cm – GDS : 185 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : TN. MARYONO

NIK : 32740307000011

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 07-10-1970

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 51 Kg , TB: 170 Cm , LP : 75 Cm – GDS : 199 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : TN. SAMARI

NIK : 3274034104450003

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 01-04-1945

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/90 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 158 Cm , LP : 85 Cm – GDS : 212 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. SAMNAH

NIK : 3274035501600016

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 15-01-1960

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 71 Kg , TB: 139 Cm , LP : 103 Cm – GDS : 175 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. IING ROHIMAH

NIK : 32740335610640007

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 16-10-1964

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/90 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 149 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 173 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. ELA LATIFAH

NIK : 3274034707660016

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.03 / RW.10

TGL LAHIR : 07-07-1966

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/85 mmHg , BB : 46 Kg , TB: 150 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 200 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES

MELITUS ) ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM
( DIABETES MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. RATI

NIK : 32740335506510069

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 15-06-1951

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/85 mmHg , BB : 58 Kg , TB: 152 Cm , LP : 88 Cm – GDS : 165 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES

MELITUS ) ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM
( DIABETES MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. UUN MAKSUNAH

NIK : 3274035502730007

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.04 / RW.10

TGL LAHIR : 15-02-1973

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 132/70 mmHg , BB : 44 Kg , TB: 148 Cm , LP : 84 Cm – GDS : 180 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. ERI

NIK : 3274035404640006

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.03 / RW.10

TGL LAHIR : 14-04-1964

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 149/77 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 152 Cm , LP : 83 Cm – GDS : 196 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. ENJANG JARNUJI

NIK : 3209201208420005

ALAMAT : JL.SUKUT DUWUR RT.03 / RW.10

TGL LAHIR : 12-08-1942

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/80 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 170 Cm , LP : 76 Cm – GDS : 201 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. ASAN SADELI

NIK : 3274011303630004

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.09 / RW.11

TGL LAHIR : 13-03-1963

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 169/100 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 153 Cm , LP : 94 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
 3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. YAYAH RODIYAH

NIK : 3274035311690007

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.02 / RW.11

TGL LAHIR : 13-11-1969

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 192/103 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 152 Cm , LP : 87 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
 3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. LINA HERLINA

NIK : 3274035702650009

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.06 / RW.11

TGL LAHIR : 17-02-1965

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/90 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 157 Cm , LP : 87 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
 3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : TN. DADANG KUNDRAD

NIK : 3274032909560007

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.02 / RW.11

TGL LAHIR : 29-09-1956

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/90 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 158 Cm , LP : 91 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
 3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. TITIN SUSILAWATI

NIK : 32740335010580006

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.04 / RW.11

TGL LAHIR : 10-10-1958

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 200/104 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 147 Cm , LP : 111 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
 3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. ROSTINAH

NIK : 3274036012560007

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.06 / RW.11

TGL LAHIR : 20-12-1956

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 172/93 mmHg , BB : 48 Kg , TB: 152 Cm , LP : 82 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
 3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. ELY JULIATY

NIK : 3274034807640005

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.02 / RW.11

TGL LAHIR : 08-07-1964

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 167/93 mmHg , BB : 64 Kg , TB: 157 Cm , LP : 82 Cm – GDS : 212 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. YENI PASMAWATI

NIK : 3274055210740007

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.02 / RW.11

TGL LAHIR : 16-10-1974

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 179/115 mmHg , BB : 76 Kg , TB: 159 Cm , LP : 102 Cm – GDS : 198 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. ETI NURHAYATI

NIK : 3274036610640008

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.05 / RW.11

TGL LAHIR : 16-10-1974

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 156/83 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 153 Cm , LP : 100 Cm – GDS : 178 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. SRI HARTATI

NIK : 3274035103720003

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.04 / RW.11

TGL LAHIR : 11-03-1972

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 151/92 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 158 Cm , LP : 110 Cm – GDS : 192 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. TITIH SUSILAWATI

NIK : 32740350105800006

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.04 / RW.11

TGL LAHIR : 10-10-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 203/99 mmHg , BB : 71 Kg , TB: 147 Cm , LP : 109 Cm – GDS : 225 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : TN. PUJO KAHONO

NIK : 3274032209590004

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.03 / RW.11

TGL LAHIR : 22-09-1959

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 172/112 mmHg , BB : 54 Kg , TB: 154 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 190 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : TN. EDI KUSNA

NIK : 3274030904600006

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.05 / RW.11

TGL LAHIR : 09-04-1960

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 175/100 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 161 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 195 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. SUKAENI

NIK : 3274033510460001

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.02 / RW.11

TGL LAHIR : 12-10-1946

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 172/91 mmHg , BB : 49 Kg , TB: 155 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 175 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. R.SITI MARYAM

NIK : 3274035705520006

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.02 / RW.11

TGL LAHIR : 17-05-1952

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 145/87 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 147 Cm , LP : 95 Cm – GDS : 192 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. HANDI SUWANDI

NIK : 3274032702490005

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.02 / RW.11

TGL LAHIR : 27-02-1947

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 63 Kg , TB: 165 Cm , LP : 86 Cm – GDS : 201 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. SRI MARTINI

NIK : 3274036412610005

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.02 / RW.11

TGL LAHIR : 24-12-1961

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 145/92 mmHg , BB : 59 Kg , TB: 155 Cm , LP : 96 Cm – GDS : 182 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. MIMIN RATNA.S

NIK : 3274036006620008

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI BARAT RT.04 / RW.11

TGL LAHIR : 20-06-1962

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/88 mmHg , BB : 65 Kg , TB: 155 Cm , LP : 100 Cm – GDS : 201 mm/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - MENFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. FAUJIAH

NIK : 3274036711750005

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.01 / RW.05

TGL LAHIR : 27-11-1975

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/90 mmHg , BB : 47 Kg , TB: 149 Cm , LP : 65 Cm – GDS : 168 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. YAYAH FITRIYAH

NIK : 3274036502630001

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.01 / RW.05

TGL LAHIR : 05-02-1963

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100 mmHg , BB : 78Kg , TB: 148 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 176 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : TN. HADI JUSNADI

NIK : 3274021009890001

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.04 / RW.05

TGL LAHIR : 10-09-1989

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 143/100 mmHg , BB : 65 Kg , TB: 169 Cm , LP : 70 Cm – GDS : 196 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. ROHATI

NIK : 3274034205700005

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.04 / RW.05

TGL LAHIR : 02-05-1970

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/90 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 169 Cm , LP : 79 Cm – GDS : 196 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. ERNAWATI

NIK : 3274035806750007

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.04 / RW.05

TGL LAHIR : 18-05-1975

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 133/90 mmHg , BB : 89 Kg , TB: 157 Cm , LP : 101 Cm – GDS : 213 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : TN. MOCH.MUKTAR

NIK : 3274030112700008

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.04 / RW.05

TGL LAHIR : 01-12-1970

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 145/90 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 162 Cm , LP : 78 Cm – GDS : 185 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : TN. AHMAD

NIK : 3274031402680003

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.04 / RW.05

TGL LAHIR : 14-02-1968

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/111 mmHg , BB : 62 Kg , TB: 158 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 197 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. MANIAH

NIK : 3274031506640071

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.03 / RW.05

TGL LAHIR : 15-06-1964

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/90 mmHg , BB : 65 Kg , TB: 149 Cm , LP : 93 Cm – GDS : 201 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. NASCHIN

NIK : 3274032006540003

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.03 / RW.05

TGL LAHIR : 20-06-1954

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 100/90 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 160 Cm , LP : 82 Cm – GDS : 184 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. ENDANG SUPRIATNA

NIK : 3274032405580001

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.03 / RW.05

TGL LAHIR : 24-05-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/90 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 165 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 179 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. AMIH

NIK : 3274035503580006

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.02 / RW.05

TGL LAHIR : 15-03-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/90 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 140 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 182 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. SATIAH

NIK : 3274035105540009

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.02 / RW.05

TGL LAHIR : 11-05-1954

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 138/85 mmHg , BB : 50 Kg , TB: 145 Cm , LP : 70 Cm – GDS : 168 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )
,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. MAEMANAH

NIK : 3274035412740007

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.01 / RW.05

TGL LAHIR : 14-12-1974

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 45 Kg , TB: 145 Cm , LP : 60 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TN. IWAN SARTONO

NIK : 3274030207680009

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.04 / RW.05

TGL LAHIR : 02-07-1968

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 170/100 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 158 Cm , LP : 72 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : TN. KADI

NIK : 3274030608670013

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.04 / RW.05

TGL LAHIR : 06-08-1967

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 177/130 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 159 Cm , LP : 70 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY.SANI

NIK : 3274035506600114

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.03 / RW.05

TGL LAHIR : 15-06-1961

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/90 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 154 Cm , LP : 88 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY.RUKIYAH

NIK : 3274035509550003

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.02 / RW.05

TGL LAHIR : 15-09-1955

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 168/90 mmHg , BB : 84 Kg , TB: 150 Cm , LP : 117 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. ASRI

NIK : 3274035606510012

ALAMAT : JL. PENGAMPAAN RT.02 / RW.05

TGL LAHIR : 06-06-1951

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/110 mmHg , BB : 50 Kg , TB: 159 Cm , LP : 79 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. RUAENA

NIK : 3274035708760014

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.03 / RW.06

TGL LAHIR : 17-08-1976

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 168/100 mmHg , BB : 63 Kg , TB: 144 Cm , LP : 100 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. UMI KULSUM

NIK : 3274035212740011

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.01 / RW.06

TGL LAHIR : 12-12-1974

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 168/100 mmHg , BB : 63 Kg , TB: 144 Cm , LP : 100 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. JULEKA

NIK : 327403550530058

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.01 / RW.06

TGL LAHIR : 15-06-1953

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 166/100 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 141 Cm , LP : 94 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. RUBIYA

NIK : 3274035506520080

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.03 / RW.06

TGL LAHIR : 15-06-1952

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100 mmHg , BB : 49 Kg , TB: 137 Cm , LP : 70 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. SANTI RAHAYU

NIK : 3274035907780008

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.03 / RW.06

TGL LAHIR : 19-07-1976

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 169/105 mmHg , BB : 89 Kg , TB: 148 Cm , LP : 111 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. KADMINI

NIK : 3274034111690009
ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.03 / RW.06

TGL LAHIR : 15-04-1969

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/104 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 148 Cm , LP : 96 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
 2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. ARUNA

NIK : 3274032204070194

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.02 / RW.06

TGL LAHIR : 01-01-1959

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 155/90 mmHg , BB : 40 Kg , TB: 134 Cm , LP : 85 Cm – GDS : 184 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : TN. KUSEN

NIK : 3274032304070285

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.01 / RW.06

TGL LAHIR : 12-03-1951

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/82 mmHg , BB : 61 Kg , TB: 156 Cm , LP : 96 Cm – GDS : 199 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. NARIAH

NIK : 3274030407140007

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.01 / RW.06

TGL LAHIR : 15-06-1942

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 145/75 mmHg , BB : 40 Kg , TB: 145 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 180 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MERET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. NAAH

NIK : 3274034703430007

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.01 / RW.06

TGL LAHIR : 07-03-1943

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 155/96 mmHg , BB : 48 Kg , TB: 145 Cm , LP : 88 Cm – GDS : 220 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : TN. MUSTOFA

NIK : 3274030308380001

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.01 / RW.06

TGL LAHIR : 03-08-1938

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/96mmHg , BB : 44 Kg , TB: 145 Cm , LP : 86 Cm – GDS : 220 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. SUDARMI

NIK : 3301204704550001

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.03 / RW.06

TGL LAHIR : 07-04-1955

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 159/95 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 154 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 176 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. SANI

NIK : 3274034612530001

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.01 / RW.06

TGL LAHIR : 06-12-1953

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/90 mmHg , BB : 61 Kg , TB: 154 Cm , LP : 106 Cm – GDS : 201 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TN. MADARI

NIK : 3274032503520005

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.04 / RW.06

TGL LAHIR : 23-03-1952

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 138/85 mmHg , BB : 53 Kg , TB: 160 Cm , LP : 78 Cm – GDS : 176 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. PURWI

NIK : 3274035506500087

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.02 / RW.06

TGL LAHIR : 15-06-1950

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 145/95 mmHg , BB : 35 Kg , TB: 140 Cm , LP : 68 Cm – GDS : 186 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : TN. TONI

NIK : 3274030705420003

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.03 / RW.06

TGL LAHIR : 07-05-1942

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/98 mmHg , BB : 62 Kg , TB: 170 Cm , LP : 83 Cm – GDS : 191 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. OKA ROCHAYA

NIK : 32740024807920011

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.01 / RW.06

TGL LAHIR : 08-07-1992

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 152/101 mmHg , BB : 53 Kg , TB: 150 Cm , LP : 72 Cm – GDS : 174 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. SUGANDA

NIK : 3274031506470001

ALAMAT : JL. KEDUNG MENJANGAN RT.03 / RW.06

TGL LAHIR : 15-06-1947

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 140/75 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 166 Cm , LP : 86 Cm – GDS : 187 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. OPUN

NIK : 3274035408740007

ALAMAT : JL.PENGGUNG UTARA RT. 04 / RW. 07

TGL LAHIR : 24-08-1974

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 193/99 mmHg, BB : 96 Kg, TB: 157 Cm, LP : 120 Cm

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- KALK 3X1 , - VITAMIN B.1 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT
HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS
YANG TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ............. Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001
........................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. NANI SUMARNI

NIK : 3274035506630088

ALAMAT : JL.PENGGUNG UTARA RT.04 / RW.07

TGL LAHIR : 15-06-1963

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 170/100 mmHg, BB : 60 Kg, TB: 147 Cm, LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- KALK 3X1 , - VITAMIN B.1 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT
HIPERTENSI ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS
YANG TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS
2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ............. Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001
......

..................
HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI
FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. ROKAYAH

NIK : 3274035506640069

ALAMAT : JL.PENGGUNG UTARA RT.02 / RW.07

TGL LAHIR : 15-06-1964

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 168/90 mmHg, BB : 50 Kg, TB: 156 Cm, LP : 96 Cm

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- KALK 3X1 , - VITAMIN B.1 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ............. Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001
........................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. MURSITI

NIK : 3274035906590005

ALAMAT : JL.PENGGUNG UTARA RT.02 / RW.07

TGL LAHIR : 15-06-1959

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 165/101 mmHg, BB : 90 Kg, TB: 158 Cm, LP : 103 Cm

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- KALK 3X1 , - VITAMIN B.1 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS
YANG TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ............. Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001
........................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. SULIKAH

NIK : 3274036812580014

ALAMAT : JL.PENGGUNG UTARA RT.05 / RW.07

TGL LAHIR : 28-12-1958

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/113 mmHg, BB : 55 Kg, TB: 150 Cm, LP : 98 Cm

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- KALK 3X1 , - VITAMIN B.1 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS
YANG TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ............. Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001
........................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. SURINI

NIK : 3274035506550087

ALAMAT : JL.PENGGUNG UTARA RT.04 / RW.07

TGL LAHIR : 15-06-1955

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 180/105 mmHg, BB : 50 Kg, TB: 159 Cm, LP : 84 Cm

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- KALK 3X1 , - VITAMIN B.1 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS
YANG TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ............. Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001
........................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. RUAENAH

NIK : 3274034303660003

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.04 / RW.07

TGL LAHIR : 03-03-1966

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 190/100 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 147 Cm , LP : 105 Cm – GDS : 160 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. UMAYAH

NIK : 3274035009630007

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.04 / RW.07

TGL LAHIR : 10-09-1963

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 135/85 mmHg , BB : 54 Kg , TB: 153 Cm , LP : 97 Cm – GDS : 164 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. SITI AMANAH

NIK : 3274035609610004

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.05 / RW.07

TGL LAHIR : 16-09-1961

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 127/97 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 154 Cm , LP : 101 Cm – GDS : 155 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. SUKENI

NIK : 3274037112480013

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.03 / RW.07

TGL LAHIR : 31-12-1948

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 123/112 mmHg , BB : 73 Kg , TB: 146 Cm , LP : 106 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : TN. SYAEMAN HIDAYAT

NIK : 3274031506680053

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.04 / RW.07

TGL LAHIR : 15-06-1968

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 135/74 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 163 Cm , LP : 94 Cm – GDS : 280 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY A. UMAYAH

NIK : 3274035009630007

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.04 / RW.07

TGL LAHIR : 10-09-1963

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 135/85 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 153 Cm , LP : 97 Cm – GDS : 185 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. RAYATI

NIK : 3274035504570004

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.04 / RW.07

TGL LAHIR : 15-04-1957

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 138/91 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 160 Cm , LP : 96 Cm – GDS : 245 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TN. TRISNA

NIK : 3274030606530009

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.05 / RW.07

TGL LAHIR : 06-06-1953

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 138/71 mmHg , BB : 40 Kg , TB: 160 Cm , LP : 79 Cm – GDS : 162 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. SURIAH

NIK : 3274035507540005

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.04 / RW.07

TGL LAHIR : 15-07-1954

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 196/89 mmHg , BB : 54 Kg , TB: 147 Cm , LP : 91 Cm – GDS : 152 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. POPON SOPIAH

NIK : 3274035003620001

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.02 / RW.07

TGL LAHIR : 18-03-1962

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/89 mmHg , BB : 84 Kg , TB: 151 Cm , LP : 111 Cm – GDS : 143 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. MUNIAH

NIK : 3274035606480007

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.05 / RW.07

TGL LAHIR : 16-06-1948

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 181/113 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 153 Cm , LP : 116 Cm – GDS : 194 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. MULYATI

NIK : 3274036710820008

ALAMAT : JL. PENGGUNG SELATAN RT.05 / RW.07

TGL LAHIR : 27-10-1982

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 116/78 mmHg , BB : 76 Kg , TB: 157 Cm , LP : 98 Cm – GDS : 181 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. ROSANAH

NIK : 3274036008520010

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.03 / RW.09

TGL LAHIR : 20-08-1952

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 192/113 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 147 Cm , LP : 107 Cm – GDS : 333 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. LILIS HANAPIAH

NIK : 3274035506710048

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.05 / RW.09

TGL LAHIR : 15-06-1971

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 115/72 mmHg , BB : 53 Kg , TB: 153 Cm , LP : 76 Cm – GDS : 201 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. TINI

NIK : 3274035506750051

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.03 / RW.09

TGL LAHIR : 15-06-1975

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/93 mmHg , BB : 72 Kg , TB: 156 Cm , LP : 72 Cm – GDS : 195 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. HAMIDAH

NIK : 3274035704820004

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.02 / RW.09

TGL LAHIR : 17-04-1982

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/94 mmHg , BB : 58 Kg , TB: 147 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. JUREMI

NIK : 32740355065400090

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.02 / RW.09

TGL LAHIR : 15-06-1954

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100 mmHg , BB : 58 Kg , TB: 149 Cm , LP : 91 Cm – GDS : 350 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. ANINING

NIK : 3274034405570006

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.05 / RW.09

TGL LAHIR : 04-05-1957

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 158/98 mmHg , BB : 80 Kg , TB: 141 Cm , LP : 102 Cm – GDS : 184 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. YAYAH

NIK : 3274035006740088

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.05 / RW.09

TGL LAHIR : 10-06-1974

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100mmHg , BB : 104 Kg , TB: 148 Cm , LP : 122 Cm – GDS : 275 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. ARITI

NIK : 3274035506680064

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.02 / RW.09

TGL LAHIR : 15-06-1968

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 177/100mmHg , BB : 168 Kg , TB: 152 Cm , LP : 96 Cm – GDS : 172 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. NURANI

NIK : 3274036011650007

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.01 / RW.09

TGL LAHIR : 20-11-1965

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/77 mmHg , BB : 50 Kg , TB: 164 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 430 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. ROKAENAH

NIK : 3274034304590005

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.03 / RW.09

TGL LAHIR : 03-04-1959

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/80 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 150 Cm , LP : 83 Cm – GDS : 187 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. HAMIDAH

NIK : 3274035704820004

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.02 / RW.09

TGL LAHIR : 17-04-1982

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/94 mmHg , BB : 58 Kg , TB: 147 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 313 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. AKMAD

NIK : 32740311114880005

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.05 / RW.09

TGL LAHIR : 11-11-1948

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/80 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 175 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 195 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. AISAH

NIK : 3274034507860012

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.05 / RW.09

TGL LAHIR : 03-07-1986

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 171/112 mmHg, BB : 62 Kg , TB: 160 Cm , LP : 82 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.
KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. MASITOH

NIK : 3274036408720006

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.03 / RW.09

TGL LAHIR : 24-08-1972

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 165/100 mmHg, BB : 62 Kg , TB: 155 Cm , LP : 79 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. AMINAH

NIK : 3274035506570093

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.06 / RW.09

TGL LAHIR : 15-06-1957

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 195/100 mmHg, BB : 44 Kg , TB: 150 Cm , LP : 82 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. SUMIATI

NIK : 3274035208620013

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.03/ RW.09

TGL LAHIR : 12-08-1962

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 185/100 mmHg, BB : 80 Kg , TB: 141 Cm , LP : 116 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. RUKI

NIK : 3274035508500009

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.02 / RW.09

TGL LAHIR : 15-08-1950

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/100 mmHg, BB : 52 Kg , TB: 137 Cm , LP : 100 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. SUKATMA

NIK : 3274031004520008

ALAMAT : JL. SITOPENG RT.07 / RW.09

TGL LAHIR : 10-04-1952

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/100 mmHg, BB : 52 Kg , TB: 137 Cm , LP : 100 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. SITI JULAEHA

NIK : 3274035508500013

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.02 / RW.04

TGL LAHIR : 15-08-1950

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 177/100 mmHg, BB : 48 Kg , TB: 154 Cm , LP : 90 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. FATIMAH

NIK : 3274035506670072

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.04 / RW.04

TGL LAHIR : 15-06-1964

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 171/90 mmHg, BB : 70 Kg , TB: 156 Cm , LP : 102 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. JULAEHA

NIK : 3274035012670007

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.04 / RW.04

TGL LAHIR : 10-12-1967

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/90 mmHg, BB : 60 Kg , TB: 156 Cm , LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. ARNESIH

NIK : 3274036012590009

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.02 / RW.04

TGL LAHIR : 20-12-1959

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 180/90 mmHg, BB : 70 Kg , TB: 160 Cm , LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : TN. MISJA

NIK : 3274031506570103

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.02 / RW.04

TGL LAHIR : 15-06-1957

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/90 mmHg, BB : 67 Kg , TB: 168 Cm , LP : 88 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : TN. MISJA

NIK : 3274031506570103

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.02 / RW.04

TGL LAHIR : 15-06-1957

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/90 mmHg, BB : 67 Kg , TB: 168 Cm , LP : 88 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 5. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
6. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
7. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
8. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. ILMAN

NIK : 327403100844001

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.01 / RW.04

TGL LAHIR : 10-06-1944

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 165/90 mmHg, BB : 34 Kg , TB: 146 Cm , LP : 88 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :
 1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN
TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. SAMINI

NIK : 32740313506530005

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.01 / RW.04

TGL LAHIR : 15-06-1953

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 141/88 mmHg , BB : 54 Kg , TB: 167 Cm , LP : 79 Cm – GDS : 212 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. JENAB

NIK : 3274025206610006

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.04 / RW.04

TGL LAHIR : 12-05-1961

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 40 Kg , TB: 156 Cm , LP : 75 Cm – GDS : 185 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. SUNANTI

NIK : 3274035312560001

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.04 / RW.04

TGL LAHIR : 13-12-1956

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/80 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 160 Cm , LP : 93 Cm – GDS : 195mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. ANAH

NIK : 3274037112520012

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.01 / RW.04

TGL LAHIR : 31-12-1952

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 149/90 mmHg , BB : 64 Kg , TB: 152 Cm , LP : 93 Cm – GDS : 178 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. SAIROH

NIK : 32740355064990046

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.01 / RW.04

TGL LAHIR : 15-06-1949

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 158 Cm , LP : 91 Cm – GDS : 188 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : TN. SAIDI

NIK : 3274031506300034

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.03 / RW.04

TGL LAHIR : 15-06-1930

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/90 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 158 Cm , LP : 77 Cm – GDS : 178 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES

MELITUS ) ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM
( DIABETES MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : TN. SUPANDI

NIK : 327403060650008

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.04 / RW.04

TGL LAHIR : 06-06-1950

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/89 mmHg , BB : 62 Kg , TB: 162 Cm , LP : 66 Cm – GDS : 168 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES

MELITUS ) ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM
( DIABETES MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. SAODAH

NIK : 3274036506660067

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.01 / RW.04

TGL LAHIR : 15-06-1966

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/90 mmHg , BB : 51 Kg , TB: 152 Cm , LP : 79 Cm – GDS : 178 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. SOFUANAH

NIK : 3274035709690007

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.01 / RW.04

TGL LAHIR : 17-09-1969

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 138 /90 mmHg , BB : 48 Kg , TB: 158 Cm , LP : 86 Cm – GDS : 194 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. SSAMANI

NIK : 3274031506530050

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.01 / RW.04

TGL LAHIR : 15-06-1953

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150 /90 mmHg , BB : 66 Kg , TB: 162 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 201 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : TN. WAHYONO SUNARYO

NIK : 3274032109550005

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.01 / RW.04

TGL LAHIR : 21-09-1955

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150 /90 mmHg , BB : 66 Kg , TB: 152 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 225 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY.RATUM

NIK : 3274035205400005

ALAMAT : JL. TUGU DALAM RT.03 / RW.04

TGL LAHIR : 12-05-1940

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160 /90 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 150 Cm , LP : 75 Cm – GDS : 195 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. RASMI

NIK : 3274036003630013

ALAMAT : JL. CILERES RT.02 / RW.08

TGL LAHIR : 20-03-1963

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 122 /74 mmHg , BB : 64 Kg , TB: 146 Cm , LP: 102 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. YULIASIH

NIK : 3274034211720003

ALAMAT : JL. CILERES RT.02 / RW.08

TGL LAHIR : 02-11-1972

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 149/94 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 155 Cm , LP: 105 Cm – GDS : 242 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. ROBE’AH

NIK : 3274035106710009

ALAMAT : JL. CILERES RT.03 / RW.08

TGL LAHIR : 11-06-1971

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/89 mmHg , BB : 64 Kg , TB: 149 Cm , LP: 98 Cm – GDS : 162 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. ALIMA

NIK : 3274035505690015

ALAMAT : JL. CILERES RT.01 / RW.08

TGL LAHIR : 15-05-1969

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/80 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 155 Cm , LP: 94 Cm – GDS : 158 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. CASMINI

NIK : 3274035605550062

ALAMAT : JL. CILERES RT.01 / RW.08

TGL LAHIR : 15-06-1956

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 179/146 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 147 Cm , LP: 94 Cm – GDS : 164 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. SRI SULYANA

NIK : 3274036503550012

ALAMAT : JL. CILERES RT.02 / RW.08

TGL LAHIR : 15-03-1965

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 132/78 mmHg , BB : 53 Kg , TB: 150 Cm , LP: 84 Cm – GDS : 174 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. ATIKAH

NIK : 3274034701790009

ALAMAT : JL. CILERES RT.02 / RW.08

TGL LAHIR : 07-01-1979

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 15/109 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 145 Cm , LP: 80 Cm – GDS : 168 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. TITI KOMALASARI

NIK : 3274036909730011

ALAMAT : JL. CILERES RT.03 / RW.08

TGL LAHIR : 29-09-1973

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 162/112 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 150 Cm , LP: 92 Cm – GDS : 172 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. HERLINA

NIK : 3274036305760003

ALAMAT : JL. CILERES RT.02 / RW.08

TGL LAHIR : 23 -05-1979

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 173/83 mmHg , BB : 62 Kg , TB: 153 Cm , LP: 93 Cm – GDS : 155 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. KOMALA

NIK : 327403621290007

ALAMAT : JL. CILERES RT.02 / RW.08

TGL LAHIR : 22-12-1969

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 158/131 mmHg , BB : 49 Kg , TB: 141 Cm , LP: 88 Cm – GDS : 163 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. YUYUN

NIK : 3274034109770009

ALAMAT : JL. CILERES RT.02 / RW.08

TGL LAHIR : 01-09-1977

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 128/90 mmHg , BB : 48 Kg , TB: 149 Cm , LP: 80 Cm – GDS : 164 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. YATMI

NIK : 3274034909830009

ALAMAT : JL. CILERES RT.02 / RW.08

TGL LAHIR : 09-09-1983

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 126/81 mmHg , BB : 72 Kg , TB: 149 Cm , LP: 95 Cm – GDS : 327 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. NURSANITI

NIK : 3274035604850007

ALAMAT : JL. CILERES RT. 02 / RW. 08

TGL LAHIR : 16-04-1985

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 161/102 mmHg, BB : 49 Kg , TB: 145 Cm , LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. ERNA ROSIANA

NIK : 3274034808880009

ALAMAT : JL. CILERES RT. 02 / RW. 08

TGL LAHIR : 08-08-1988

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 161/102 mmHg, BB : 78 Kg , TB: 151 Cm , LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. NURHASANAH

NIK : 3274034303860007

ALAMAT : JL. CILERES RT. 05 / RW. 08

TGL LAHIR : 03-03-1986

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 146/93 mmHg, BB : 62 Kg , TB: 154 Cm , LP : 93 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. AMANAH

NIK : 3274035506670005

ALAMAT : JL. CILERES RT. 02 / RW. 08

TGL LAHIR : 15-06-1967

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 186/100 mmHg, BB : 60 Kg , TB: 155 Cm , LP : 90 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. SOPIYATI

NIK : 3274035802780004

ALAMAT : JL. CILERES RT. 02 / RW. 08

TGL LAHIR : 18-02-1978

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/103 mmHg, BB : 57 Kg , TB: 149 Cm , LP : 76 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. IKSAN

NIK : 3274032407670001

ALAMAT : JL. CILERES RT. 03 / RW. 08

TGL LAHIR : 24-06-1967

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 164/100 mmHg, BB : 72 Kg , TB: 183 Cm , LP : 72 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. CHAIRIL IMAMAH

NIK : 3274035903730010

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA TIMUR PERMAI RT.01/ RW. 12

TGL LAHIR : 19-03-1973

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 180/110 mmHg, BB : 73 Kg , TB: 156 Cm , LP : 73 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. TETI

NIK : 327403702730006

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.05 / RW. 12

TGL LAHIR : 30-12-1973

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 169/100 mmHg, BB : 65 Kg , TB: 161 Cm , LP : 89 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. LIDIA

NIK : 3274034703610013

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.04 / RW. 12

TGL LAHIR : 07-03-1961

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 169/100 mmHg, BB : 77 Kg , TB: 156 Cm , LP : 104 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. SUNARI

NIK : 3274036911330003
ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.06 / RW. 12

TGL LAHIR : 29-11-1933

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 164/100 mmHg, BB : 48 Kg , TB: 153 Cm , LP : 80 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : TN. ACHMAD MULYADI

NIK : 3274031504510010

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.05 / RW. 12

TGL LAHIR : 15-04-1951

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 168/100 mmHg, BB : 68 Kg , TB: 168 Cm , LP : 97 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. LILY SUMARNI

NIK : 3274035905810004

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.05 / RW. 12

TGL LAHIR : 19-05-1961

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 167/100 mmHg, BB : 66 Kg , TB: 161 Cm , LP : 90 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. AMI SUHARTATI

NIK : 3274034201630006

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.02 / RW.12

TGL LAHIR : 02-01-1963

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 131/90 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 159 Cm , LP : 87 Cm – GDS : 175 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. DJUHAENI

NIK : 3274034807710008

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.05 / RW.12

TGL LAHIR : 08-07-1971

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 122/83 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 169 Cm , LP : 77 Cm – GDS : 188 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. IDA ZURAIDA

NIK : 327403620160003

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.03 / RW.12

TGL LAHIR : 22-01-1960

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 120/84 mmHg , BB : 48 Kg , TB: 158 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 191 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. RUPAIDAH

NIK : 3274036808610009

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.03 / RW.12

TGL LAHIR : 28-08-1961

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 166/92 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 150 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 181 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : TN. DEDIH TATANG. R

NIK : 3274032207610003

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.06 / RW.12

TGL LAHIR : 22-07-1961

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/100 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 162 Cm , LP : 79 Cm – GDS : 181 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. KOESTIRAH

NIK : 3274036003600009

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.01 / RW.12

TGL LAHIR : 20-03-1960

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/100 mmHg , BB : 80 Kg , TB: 162 Cm , LP : 102 Cm – GDS : 193 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : TN. KUSNANTO

NIK : 327403211660004

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.05 / RW.12

TGL LAHIR : 21-11-1960

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/100 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 145 Cm , LP : 75 Cm – GDS : 177 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TN. NANA SUBANA

NIK : 3274030210570003

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.03 / RW.12

TGL LAHIR : 02-10-1957

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 155/110 mmHg , BB : 61 Kg , TB: 160 Cm , LP : 78 Cm – GDS : 167 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : TN. MAMAN SUKIRMAN

NIK : 327403032580006

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.03 / RW.12

TGL LAHIR : 03-02-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 152/110 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 159 Cm , LP : 101 Cm – GDS : 157 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. NENENG KURNIASIH

NIK : 3274034707600008

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.03 / RW.12

TGL LAHIR : 07-07-1960

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 152/100 mmHg , BB : 65 Kg , TB: 142 Cm , LP : 99 Cm – GDS : 163 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. SRI ROESMIATY

NIK : 3274037107590003

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.04 / RW.12

TGL LAHIR : 31-07-1959

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/100 mmHg , BB : 59 Kg , TB: 159 Cm , LP : 85 Cm – GDS : 181 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. MOKHAMMAD JAJULI

NIK : 3274032707620010

ALAMAT : JL. BUMI KALIJAGA PERMAI TIMUR RT.04 / RW.12

TGL LAHIR : 27-07-1962

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 149/100 mmHg , BB : 59 Kg , TB: 159 Cm , LP : 85 Cm – GDS : 172 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY.WIWI URIPAH

NIK : 3274034609650011

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.04 / RW.13

TGL LAHIR : 06-09-1965

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 156/98 mmHg , BB : 68 Kg , TB: 160 Cm , LP : 104 Cm – GDS : 306 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY.DASITI

NIK : 3274036012740005

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.08 / RW.13

TGL LAHIR : 20-12-1974

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/98 mmHg , BB : 61 Kg , TB: 150 Cm , LP : 94 Cm – GDS : 174 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY.DINI RISNURWATI

NIK : 3274034105680017

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.07 / RW.13

TGL LAHIR : 01-05-1968

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 135/90 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 100 Cm , LP : 99 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. EKA HARYANTHI

NIK : 3274034602730008

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.07 / RW.13

TGL LAHIR : 06-02-1973

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/80 mmHg , BB : 71 Kg , TB: 89 Cm , LP : 89 Cm – GDS : 195 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. SUYATI

NIK : 3274044210760003

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.08 / RW.13

TGL LAHIR : 02-10-1976

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/80 mmHg , BB : 64 Kg , TB: 150 Cm , LP : 88 Cm – GDS : 169 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : TN. KARTONO

NIK : 3274031510700009

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.08 / RW.13

TGL LAHIR : 15-10-1970

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 136/91 mmHg , BB : 75 Kg , TB: 160 Cm , LP : 100 Cm – GDS : 394 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : TN. KARTONO

NIK : 3274031510700009

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.08 / RW.13

TGL LAHIR : 15-10-1970

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 136/98 mmHg , BB : 75 Kg , TB: 160 Cm , LP : 100 Cm – GDS : 394 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. FARIDAH

NIK : 3274035608620012

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.11 / RW.13

TGL LAHIR : 16-06-1962

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 129/91 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 155 Cm , LP : 84 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. NANA RUSMANAH

NIK : 3274037006620007

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.04 / RW.13

TGL LAHIR : 30-06-1966

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/98 mmHg , BB : 54 Kg , TB: 155 Cm , LP : 90 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. SITI NUR AISAH

NIK : 327403690377002

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.011 / RW.13

TGL LAHIR : 09-03-1977

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 138/80 mmHg , BB : 70 Kg , TB: 158 Cm , LP : 88 Cm – GDS : 172 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. HETTY MELIANA

NIK : 3274035505780012

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.08 / RW.13

TGL LAHIR : 05-05-1978

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 61 Kg , TB: 148 Cm , LP : 88 Cm – GDS : 162 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. AMINAH

NIK : 3274035404560007

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.04 / RW.13

TGL LAHIR : 14-04-1956

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 156/105 mmHg , BB : 48 Kg , TB: 141 Cm , LP : 48 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. WASIYATI

NIK : 3274034103650010

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.14 / RW.13

TGL LAHIR : 01-03-1965

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 188/121 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 160 Cm , LP : 75 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. OPAH MUSYARAFAH

NIK : 3274035822690003

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.03 / RW.13

TGL LAHIR : 18-02-1969

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 190/125 mmHg , BB : 64 Kg , TB: 150 Cm , LP : 64 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : TN. DARTO

NIK : 3274030803580005

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.04 / RW.13

TGL LAHIR : 08-03-1958

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100 mmHg , BB : 51 Kg , TB: 150 Cm , LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. SUNARTI

NIK : 3274034707600005

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.04 / RW.13

TGL LAHIR : 07-07-1960

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 172/100 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 157 Cm , LP : 98 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. CASTIRAH

NIK : 3274034506750008

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.07 / RW.13

TGL LAHIR : 05-06-1975

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 162/105 mmHg , BB : 82 Kg , TB: 172 Cm , LP : 92 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. MUHAMAD WAHYUDIN

NIK : 3275112110730003

ALAMAT : JL. TAMAN KALIJAGA RT.11 / RW.13

TGL LAHIR : 21-10-1972

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 161/100 mmHg , BB : 78 Kg , TB: 170 Cm , LP : 95 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. NURHASANAH

NIK : 327034606760009

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.04 / RW.15

TGL LAHIR : 06-06-1976
DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 177/112 mmHg , BB : 69 Kg , TB: 156 Cm , LP : 98 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. LILIS .A

NIK : 327035306660008

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.00 / RW.15

TGL LAHIR :136-06-1968
DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 167/130 mmHg , BB : 69 Kg , TB: 139 Cm , LP : 80 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. IDAH FARIDAH

NIK : 327035109590005

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.02 / RW.15

TGL LAHIR : 11-09-1959
DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 163/110 mmHg , BB : 39 Kg , TB: 140 Cm , LP : 73 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. KONAAH

NIK : 327017009560001

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.04 / RW.15

TGL LAHIR : 30-09-1956
DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 205/157 mmHg , BB : 76 Kg , TB: 150 Cm , LP : 98 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. URIPAH

NIK : 3274044609470003

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.04 / RW.15

TGL LAHIR : 06-09-1947
DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 169/120 mmHg , BB : 53 Kg , TB: 147 Cm , LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. NENI

NIK : 3274035406480003

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.06 / RW.15

TGL LAHIR : 14-06-1948
DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 185/100 mmHg , BB : 65 Kg , TB: 147 Cm , LP : 79 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA
DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. JUJU. J

NIK : 32740435108720010

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.08 / RW.15

TGL LAHIR : 12-08-1972

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 141/89mmHg , BB : 49 Kg , TB: 153 Cm , LP : 71 Cm – GDS : 321 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. ETI USMAWATI

NIK : 3274035701500006

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.05 / RW.15

TGL LAHIR : 17-01-1950

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 171/96 mmHg , BB : 62 Kg , TB: 160 Cm , LP : 91 Cm – GDS : 292 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. WINDA

NIK : 3274034512730013

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.02 / RW.15

TGL LAHIR : 15-12-1973

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 123/78 mmHg , BB : 78 Kg , TB: 157 Cm , LP : 61 Cm – GDS : 176 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. NURHAYATI

NIK : 3274036004670006

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.02 / RW.09

TGL LAHIR : 21-04-1968

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 157/95 mmHg , BB : 73 Kg , TB: 165 Cm , LP : 88 Cm – GDS : 158 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. SARWITI

NIK : 3274037012480001

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.05 / RW.15

TGL LAHIR : 30-12-1948

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 125/90 mmHg , BB : 52 Kg , TB: 145 Cm , LP : 85 Cm – GDS : 193 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :
 - PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. IIM ROCHIMAH

NIK : 32740343021700007

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.06 / RW.15

TGL LAHIR : 03-04-1970

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/80 mmHg , BB : 58 Kg , TB: 159 Cm , LP : 83 Cm – GDS : 150 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : TN. WAWAN SUHANDA

NIK : 3274032111490001

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.09 / RW.15

TGL LAHIR : 21-04-1949

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 157/84 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 170 Cm , LP : 83 Cm – GDS : 177 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TN SAMSURI

NIK : 3274030101610016

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.02 / RW.15

TGL LAHIR : 01-01-1961

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 130/80 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 150 Cm , LP : 77 Cm – GDS : 167 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. LINA

NIK : 32740342509740018

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.02 / RW.15

TGL LAHIR : 02-09-1974

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 148 Cm , LP : 77 Cm – GDS : 162 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. MUSLIMAH

NIK : 3274034701670009

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.02 / RW.15

TGL LAHIR : 07-01-1967

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 157/107 mmHg , BB : 75 Kg , TB: 165 Cm , LP : 99 Cm – GDS : 157 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. NAILAH

NIK : 3274035903680006

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.01 / RW.15

TGL LAHIR : 19-03-1968

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 152/93 mmHg , BB : 77 Kg , TB: 157 Cm , LP : 93 Cm – GDS : 192 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. AGUS PURNAMA

NIK : 3274032200860006

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI SELATAN RT.01 / RW.15

TGL LAHIR : 30-08-1960

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 150/90 mmHg , BB : 62 Kg , TB: 155 Cm , LP : 82 Cm – GDS : 201 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : NY. NUNUNG.N

NIK : 3274037007740001

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.01 / RW.14

TGL LAHIR : 30-07-1974

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 154/96 mmHg , BB : 86 Kg , TB: 155 Cm , LP : 102 Cm – GDS : 215 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : NY. SRI MIHARSIH

NIK : 3274035205690006

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.01 / RW.14

TGL LAHIR : 12-05-1969

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 194/100 mmHg , BB : 62 Kg , TB: 153 Cm , LP : 85 Cm – GDS : 190 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : NY. ATI IDAYATI

NIK : 3274034905680013

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.01 / RW.14

TGL LAHIR : 09-05-1968

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 158/101 mmHg , BB : 66 Kg , TB: 150 Cm , LP : 86 Cm – GDS : 188 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : TN. AGUS SUMARTONO

NIK : 3274032604650005

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 28-01-1965

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 152/103 mmHg , BB : 62 Kg , TB: 165 Cm , LP : 86 Cm – GDS : 175 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. SUSIYANI

NIK : 3274034407580007

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.01 / RW.14

TGL LAHIR : 04-07-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 145/90 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 155 Cm , LP : 76 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : TN. SUPARLAN

NIK : 3274032404610003

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.01 / RW.14

TGL LAHIR : 24-04-1961

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 145/90 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 155 Cm , LP : 76 Cm – GDS : 165 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. ARUMNIH

NIK : 3274033670550010

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 27-05-1955

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/92 mmHg , BB : 63 Kg , TB: 150 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 166 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. ARUMNIH

NIK : 3274033670550010

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 27-05-1955

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 148/92 mmHg , BB : 63 Kg , TB: 150 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 166 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. SRI SULASTRI

NIK : 3274034106560008

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 01-06-1956

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 141/62 mmHg , BB : 50 Kg , TB: 150 Cm , LP : 85 Cm – GDS : 166 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. ENDANG.S

NIK : 3274034811550006

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 08-11-1955

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 147/82 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 152 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 176 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. TIA SITI.R

NIK : 32740336101690007

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 21-01-1969

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 117/80 mmHg , BB : 56 Kg , TB: 150 Cm , LP : 76 Cm – GDS : 166 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. TRI HASTUTI

NIK : 3274036604690007

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 16-04-1969

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 14/90 mmHg , BB : 60 Kg , TB: 152 Cm , LP : 80 Cm – GDS : 178 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. RUSTINAH

NIK : 32740034902720008

ALAMAT : JL.PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.05 / RW.14

TGL LAHIR : 01-01-1969

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100mmHg , BB : 55Kg , TB: 147Cm , LP : 85Cm

 KELUHAN :
 - PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- VITAMIN B.1 3X1, - KALK 1X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS
YANG TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ..................................... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. MULYANA

NIK : 3274034805790018

ALAMAT : JL.PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.06 / RW.14

TGL LAHIR : 08-05-1979

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

TD : 160/100 mmHg , BB : 85Kg , TB: 160Cm , LP : 102 Cm

 KELUHAN :
 - PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- VITAMIN B.1 3X1, - KALK 1X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS
YANG TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS
2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ..................................... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : TN. TRISNO UTOMO

NIK : 3274032102560007

ALAMAT : JL.PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.06/ RW.14

TGL LAHIR : 01-02-1956

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 160/100 mmHg , BB : 63Kg , TB: 157Cm , LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , DAN LEHER KENCANG.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - AMPLODIPIN 1X1 ,- VITAMIN B.1 3X1, - KALK 1X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT

HIPERTENSI ,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA
HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS
YANG TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ..................................... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : TN. SUWARNO HADI

NIK : 32743111240001

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI UTARA RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 11-12-1940

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 170/100 mmHg, BB : 53 Kg , TB: 150 Cm , LP : 76 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : NY. HJ. ARNISAH

NIK : 3274037012490006

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI RT.01 / RW.14

TGL LAHIR : 30-12-1949

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 160/90 mmHg, BB : 53 Kg , TB: 150 Cm , LP : 85 Cm

 KELUHAN :
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN.SETIADI PURWANTO

NIK : 3274032911790008

ALAMAT : JL. PERMATA HARJAMUKTI RT.03 / RW.14

TGL LAHIR : 29-11-1979

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 160/100 mmHg, BB : 57 Kg , TB: 155 Cm , LP : 92 Cm

 KELUHAN
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. SITI AMINAH

NIK : 3274035006680015

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.03 / RW.02

TGL LAHIR : 10-06-1968

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 160/100 mmHg, BB : 73 Kg , TB: 140 Cm , LP : 96 Cm

 KELUHAN
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … JULI 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : NY. IMUN MAEMUNAH

NIK : 3208095205530006

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 12-05-1953

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 169/100 mmHg, BB : 49 Kg , TB: 136 Cm , LP : 98 Cm

 KELUHAN
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … AGUSTUS 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. SUNARSIH

NIK : 3274031702530005

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 07-02-1953

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 170/100 mmHg, BB : 54 Kg , TB: 148 Cm , LP : 83 Cm

 KELUHAN
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … SEPTEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. TUTI SETIAWAN

NIK : 3274035007560005

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 10-07-1956

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 170/100 mmHg, BB : 54 Kg , TB: 144 Cm , LP : 95 Cm

 KELUHAN
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … OKTOBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : TN. ABU HASAN

NIK : 327403250540004

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 25-05-1948

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 197/100 mmHg, BB : 55 Kg , TB: 160 Cm , LP : 84 Cm

 KELUHAN
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … NOVEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI

FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH PUSKESMAS KALIJAGA
PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TN. KAMAD

NIK : 3274031407420003

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.02 / RW.02

TGL LAHIR : 14-07-1942

DIAGNOSA : HIPERTENSI

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 211/110 mmHg, BB : 76 Kg , TB: 170 Cm , LP : 88 Cm

 KELUHAN
- PUSING ,SAKIT KEPALA DAN LEHER KENCANG
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1, - AMPLODIPIN 1X1, - VITAMIN B.1 3X1, - KALK 3X1

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT HIPERTENSI,PENGERTIAN

TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA HIPERTENSI.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT HIPERTENSI.
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

CIREBON, … DESEMBER 2022

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS PETUGAS NON PNS NON PNS

Johari, S.Kep.Ners ........... Yuni Anjani

NIP. 19820217 200902 1 001 ......................

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JANUARI 2022
NAMA : TN. AL ADJHAR

NIK : 3274031210430003

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 12-12-1943

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 148/80 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 164 Cm , LP : 91 Cm – GDS : 189 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JANUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN FEBRUARI 2022
NAMA : TN. MARJUKI

NIK : 3274031502440003

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.02 / RW.02

TGL LAHIR : 15-02-1944

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 165/90 mmHg , BB : 57 Kg , TB: 150 Cm , LP : 76 Cm – GDS : 201 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , FEBRUARI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MARET 2022
NAMA : TN. JUMALI

NIK : 3274031506490043

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.02 / RW.02

TGL LAHIR : 15-06-1949

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 150/90 mmHg , BB : 35 Kg , TB: 146 Cm , LP : 70 Cm – GDS : 194 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MARET 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN APRIL 2022
NAMA : NY. RUNDIYAH

NIK : 3274036610440005

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.05 / RW.02

TGL LAHIR : 25-10-1944

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 150/90 mmHg , BB : 72 Kg , TB: 155 Cm , LP : 110 Cm – GDS : 181 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , APRIL 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN MEI 2022
NAMA : NY. WINDYASIH.R

NIK : 32740355910770010

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 19-10-1977

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 140/90 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 154 Cm , LP : 88 Cm – GDS : 168 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , MEI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JUNI 2022
NAMA : NY. DYAH PUSPITASARI

NIK : 3274038910790003

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 29-10-1979

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 140/90 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 154 Cm , LP : 88 Cm – GDS : 168 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JUNI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN JULI 2022
NAMA : NY. E.R.ATI SUKAWATI

NIK : 3274034610540003

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 06-10-1954

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 140/85 mmHg , BB : 51 Kg , TB: 150 Cm , LP : 91 Cm – GDS : 171 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , JULI 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TN. WAHIDIN

NIK : 3274031201530005

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 12-01-1953

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 138/86 mmHg , BB : 51 Kg , TB: 150 Cm , LP : 83 Cm – GDS : 176 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , AGUSTUS 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : NY. MUMUN

NIK : 3274036711580009

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 27-11-1958

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 138/82 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 146 Cm , LP : 101 Cm – GDS : 201 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , SEPTEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN OKTOBER 2022
NAMA : NY. NANA ROHANA

NIK : 3274030101530011

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 01-01-1953

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 150/84 mmHg , BB : 55 Kg , TB: 160 Cm , LP : 85 Cm – GDS : 205mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , OKTOBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN NOVEMBER 2022
NAMA : TN. AGUS HARYONO

NIK : 3274033101550003

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 31-01-1956

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 146/89 mmHg , BB : 69 Kg , TB: 160 Cm , LP : 95 Cm – GDS : 190 Vmg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , NOVEMBER 2022

HASIL KUNJUNGAN RUMAH PASIEN PADA PENDERITA PENYAKIT DM

(DIABETES MELITUS) FORMULIR DATA LANSIA SKRINING PTM DI WILAYAH
PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI BULAN DESEMBER 2022
NAMA : NY. HESIE DAMPING

NIK : 3274035411560003

ALAMAT : JL. PESANTREN RT.07 / RW.02

TGL LAHIR : 14-11-1956

DIAGNOSA : DM ( DIABETES MELITUS )

ALASAN HOME VISIT : TIDAK ADA PENURUNAN

 KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :

 TD : 153/100 mmHg , BB : 65 Kg , TB: 150 Cm , LP : 101 Cm – GDS : 189 mg/dl

 KELUHAN :
- PUSING , SAKIT KEPALA , LEHER KENCANG , BADAN LEMAS DAN DIPAGI HARI MUDAH
MENGANTUK.
 OBAT YANG DIBERIKAN OLEH PUSKESMAS :

- PARASETAMOL 3X1 , - KALK 2X1 ,- VITAMIN B.1 3x1, - METFORMEN 3X1

GLIBENCLAMIN 1X1 PAGI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG TERHADAP PASIEN LANSIA YANG TELAH DIPERIKSA

DIPUSKEMAS DAN MEMBERIKAN KONSELING TENTANG POLA HIDUP SEHAT.

KONSELING :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT DM( DIABETES MELITUS )

,PENGERTIAN TANDA-TANDA GEJALA RESIKO DAN AKIBATNYA DM ( DIABETES
MELITUS )
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN TENTANG POLA DIET MAKANAN PADA SI
PENDERITA PENYAKIT DM ( DIABETES MELITUS )
3. MEMBERITAHU KLIEN UNTUK DATANG KE POSBINDU ATAU KE PUSKESMAS YANG
TERDEKAT AGAR DAPAT DIPERIKSA KESEHATANNYA.
4. KUNJUNGAN RUMAH DIPANTAU TERUS SAMPAI PASIEN PAHAM DAN MENGERTI
TENTANG KESEHATAN PADA DIRINYA.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGASO
S NON PNS

...................................
O
CIREBON , DESEMBER 2022