PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Abdul Rachman, S.Kep.Ns
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Gresik, 24-4-1967
Alamat
: jln. Raya kedamean Rt/Rw 02/02 Kedamean Gresik
Pendidikan
: S-1 Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80 mmhg
Berat Badan
: 68 Kg
Tinggi Badan
: 165 cm
Visus
: ODS: S+2.25
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Abdul Salam Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Jombang, 05-06-1976
Alamat
: Ds.Kraton Rt/Rw 02/04 Krian Sidoarjo
Pendidikan
: D III Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 100/70 mmhg
Berat Badan
: 65 Kg
Tinggi Badan
: 170cm
Visus
: ODS:S-6,00D-6,50
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Adi Suwito,S.Kep.Ns
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Malang,03-11-1962
Alamat
: Gunung Sari Indah MM/34 Surabaya
Pendidikan
: S1 Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 130/90 mmhg
Berat Badan
: 70 Kg
Tinggi Badan
: 168cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Agus Sugio Pranoto Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Malang,12-05-1983
Alamat
:Tambak Sari Kulon RT/RW 06/01 Sidosari, Sumber Manjing
Wetan Malang
Pendidikan
: D III Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 130/80 mmhg
Berat Badan
: 130 Kg
Tinggi Badan
: 174cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Aklis Basori,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Tulung Agung, 31-05-1977
Alamat
:Banjaran RT/RW 04/02 Domosan Kalidawir Tulung Agung
Pendidikan
: D III Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70 mmhg
Berat Badan
: 60 Kg
Tinggi Badan
: 170cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Andre Cito Laksono,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Madiun,10-01-1990
Alamat
: Perum Tembarak blok E No.5 Kertosono Nganjuk
Pendidikan
: D III Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80 mmhg
Berat Badan
: 63 Kg
Tinggi Badan
: 165cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Basuni,S.Kep.Ns
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Bojonegoro,16-05-1971
Alamat
: Kedinding Tengah I/16 Surabaya
Pendidikan
: S 1 Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70mmhg
Berat Badan
: 73 Kg
Tinggi Badan
:171cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Benny Santoso,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Kediri,15-01-1987
Alamat
:dsn. Wonorejo,ds.sido warok,kec.ngoro,jombang
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80mmhg
Berat Badan
: 60 Kg
Tinggi Badan
:166cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Binti Ribdu Salamah,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Nganjuk,18-06-1973
Alamat
:Jln.Gubeng Kerta Jaya 1E/14 Surabaya
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80mmhg
Berat Badan
: 60 Kg
Tinggi Badan
:160cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Dany Eko Handoko,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Pacitan,22-10-1982
Alamat
:Dsn.Krapak,Ds.Mojo,Krapak Tembelang,Jombang
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 130/80mmhg
Berat Badan
: 90 Kg
Tinggi Badan
:162cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Demmi Catur Riono,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
TTL
: Sidoarjo,18-12-1983
Alamat
: Jln.Pucang Anom 6/19 Surabaya
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80mmhg
Berat Badan
: 54 Kg
Tinggi Badan
:164cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Dhian Restika Perbawan,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Blora,23-09-1980
Alamat
: Perum Kartika Candra Jln.Kambera II/9,Waru,Sidoarjo
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80mmhg
Berat Badan
: 70 Kg
Tinggi Badan
:154cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Diana Nur Farida Aisyah,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Gresik,12-02-1979
Alamat
: Setro Kecil no2 Surabaya
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80mmhg
Berat Badan
: 53 Kg
Tinggi Badan
: 158 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Dwi Erna Handayani,Amd. Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Lamongan,14-04-1988
Alamat
: Karang Tengan,Karang sanan,Blitar
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/80mmhg
Berat Badan
: 63Kg
Tinggi Badan
: 166 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Eny Wijayantina,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Trenggalek,18-03-1991
Alamat
: Rejo Winangun Rt.05/Rw.02,Rejo Winangun Trenggalek
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/70mmhg
Berat Badan
: 60 Kg
Tinggi Badan
: 163 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Eka Wahyu Ningsih,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Tuban,28-07-1986
Alamat
: Semampir Tengah 30A Surabaya
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70mmhg
Berat Badan
: 57 Kg
Tinggi Badan
: 156 cm
Visus
: OD:S-1.75 OS:S-2.0
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Erna Heny Trisusanti,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Pacitan,04-10-1980
Alamat
: Perum Kepuh Permai JLn,Gunung agung R-26,Sidoarjo
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/70mmhg
Berat Badan
: 54Kg
Tinggi Badan
: 164cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Ester Mera Handayani,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Sukoharjo,07-05-1981
Alamat
: Pondok Jati Blok I No.5,Sidoarjo
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70mmhg
Berat Badan
: 55 Kg
Tinggi Badan
: 158 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Farida Rusliana,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Lamongan,07-11-1982
Alamat
: Perum Berlian Kencana Sari Blok T/09,Sidoarjo
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70mmhg
Berat Badan
: 60Kg
Tinggi Badan
: 162cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Fathoni,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Laki-laki
TTL
: Lamongan,09-05-1976
Alamat
: Jl.K.H Hasyim Asyari No 14 Bangkalan Madura
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80mmhg
Berat Badan
: 71 Kg
Tinggi Badan
: 170cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Fatimatuz Zuhroh,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Gresik,25-5-1980
Alamat
: Jln.Gubernur Suryo II-F,Gresik
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 100/70mmhg
Berat Badan
: 50 Kg
Tinggi Badan
: 160cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Hesti Widiastuti,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Jember,22-09-1984
Alamat
: Perum Gebang Patrang,Jember
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 100/70mmhg
Berat Badan
: 50 Kg
Tinggi Badan
: 156 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Ika Febriyanti,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Pacitan,02-02-1980
Alamat
: Kapas Madya 4m No 54 Surabaya
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70mmhg
Berat Badan
: 57Kg
Tinggi Badan
: 155 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Imam Muhajir,Amd.Kep
Jenis Kelamin
: Laki-laki
TTL
: Malang,05-02-1982
Alamat
: Dsn,Tanjung.Kel,Banjar Arum,Kec.Singgo Sari
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80mmhg
Berat Badan
: 57 Kg
Tinggi Badan
: 164 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Imroatul Imanah,S. Kep,Ns
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Gresik.09-09-1971
Alamat
: Bulak Mbanteng Tengah I No.7,Surabaya
Pendidikan
: SI Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/60 mmhg
Berat Badan
: 75 Kg
Tinggi Badan
: 155cm
Visus
: ODS: S+1.00
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Imroatus Sholicha,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Sidoarjo,30-04-1973
Alamat
: Tebel Timur rt.05/rw.06,Gedangan.Sidoarjo
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 100/70mmhg
Berat Badan
: 56Kg
Tinggi Badan
: 158 cm
Visus
: ODS:C-1.00
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Isti Wahyuningsih,S Kep.Ns
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Sidoarjo,05-07-1966
Alamat
: Perum Bumi Mulyo Permai Blok C No2,Candi,Sidoarjo
Pendidikan
: SI Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/60mmhg
Berat Badan
: 58 Kg
Tinggi Badan
: 160 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Jati Treguh Eko Satryo,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Laki-laki
TTL
: Gresik,26-04-1992
Alamat
: Kepatihan rt.07/rw.02 Menganti, Gresik
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70 mmhg
Berat Badan
: 55Kg
Tinggi Badan
: 160cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Laningtyas,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Lamongan,12-06-1990
Alamat
: Wajik rt05/rw01 Wajik,Lamongan
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70mmhg
Berat Badan
: 60Kg
Tinggi Badan
: 155 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Lilis Andriana,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Malang,01-10-1985
Alamat
: Jln.Wono Rejo rt03/rw04 Arjowinangun,Malang
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/80 mmhg
Berat Badan
: 63Kg
Tinggi Badan
: 158 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Lia Chusanti,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Sidoarjo,01-10-1979
Alamat
: Graha Asri AN-11 Sukodono,Sidoarjo
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/80 mmhg
Berat Badan
: 63 Kg
Tinggi Badan
: 160 cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Lusiati,S Kep,Ns
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Malang,26-10-1975
Alamat
: Jln,Ciliwung 1/21-A Malang
Pendidikan
: SI Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70 mmhg
Berat Badan
: 64Kg
Tinggi Badan
: 158cm
Visus
: ODS:S-0,75
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Mahyuni Eko Sulistyanto,S Kep,Ns
Jenis Kelamin
: Laki-laki
TTL
: Lamongan,28-06-1982
Alamat
: Ds ngambeg rt08/rw01 pucuk Lamongan
Pendidikan
: SI Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 120/80 mmhg
Berat Badan
: 70 Kg
Tinggi Badan
: 174cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Masudah,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Surabaya,17-10-1975
Alamat
: Bronggalan Sawah 4A No.59, Surabaya
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70 mmhg
Berat Badan
: 47 Kg
Tinggi Badan
: 155cm
Visus
: ODS:S-3.50
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Mardliyah Hayati,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Surabaya,13-04-1982
Alamat
: Jln Jend A.Yani 249,surabaya
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
:110/70 mmhg
Berat Badan
: 74Kg
Tinggi Badan
: 158 cm
Visus
: ODS: S-5,00
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: MartinaLestari,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL
: Surabaya,23-03-1987
Alamat
: Ngaglik DKA No.98,Surabaya
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70 mmhg
Berat Badan
: 62Kg
Tinggi Badan
: 170 cm
Visus
: ODS:S-0,75
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Moc.Choirul Huda ,S Kep,Ns
Jenis Kelamin
: Laki-laki
TTL
: Gresik,29-06-1981
Alamat
: Jln.Tambak Langgon 98,Surabaya
Pendidikan
: SI Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70mmhg
Berat Badan
: 62Kg
Tinggi Badan
: 170cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Mohamad Sholahudin,Amd Kep
Jenis Kelamin
: Laki-laki
TTL
: Banyuwangi,30-10-1973
Alamat
: Sido Rukun Rt01/rw01Buluagung Siliagung Banyuwangi
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: 110/70mmhg
Berat Badan
: 70 Kg
Tinggi Badan
: 170cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA
Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
N.I.P

/ 305 / 2014

:
: dr. Rike Sovia Matulessy
: 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: ,Amd Kep
Jenis Kelamin
:
TTL
:
Alamat
:
Pendidikan
: DIII Keperawatan
Pada pemeriksaan fisik tanggal 09 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta
warna dengan hasil sebagai berikut :
Tensi
: mmhg
Berat Badan
: Kg
Tinggi Badan
: cm
Visus
: Normal
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005