DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

Kupang, 28 November 2017

Nomor : 440/ /BKNS/XI/2016
Lampiran : 1 ( satu ) jepitan
Perihal : Permohonan Penerbitan SK Tugas Belajar dan Rekomendasi
Penerbitan Paspor Dinas ( Paspor Biru )
An. Yuniarti Rinda Mansi, S.Kep

Kepada,

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang

di-

Kupang

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat permohonan Sdr.Yuniarti Rinda Mansi, S.Kep tertanggal 27 November 2017, perihal Permohonan
Penerbitan SK Tugas Belajar dan Rekomendasi Penerbitan Paspor Dinas ( Paspor Biru ), maka bersama ini kami kirimkan
permohonan yang bersangkutan untuk dapat diterbitkan SK dan rekomendasi untuk mengikuti pendidikan lanjutan pada
Universitas Flinders Australia.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan dari PNS bersangkutan
2. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
3. Surat Pemberitahuan Kelulusan Penerimaan Beasiswa Australia Awards
 4. Surat penerimaan Mahasiswa dari Universitas Flinders Australia

Demikian permohonan ini dibuat,atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Bakunase

dr. Maria.V.Ivonny.D.Ray
Nip:19770323 201101 2 007

REGISTER RESIKO REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO
REGISTER RESIKO
REGISTER RESIKO REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO
REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO REGISTER RESIKO

REGISTER RESIKO
N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut
O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak
N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut
O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak

N Permasalahan/Resiko Penyebab Akibat / Tingkat Resiko Pencegahan Tindak Lanjut

O yang mungkin terjadi Dampak
 FORMAT LAPORAN INSIDEN ( KTD, KPC, KNC )

No Hari/tgl/ Deskripsi singkat Kronologis Pelapor Korban Akibat Tindakan yang di

jam kejadian kejadian insiden kejadian lakukan
 LABORATORIU
M

POLI KIA POLI ANAK

LOKET

RUANG
TINDAKAN POLI
POLI GISI
DEWASA
POLI GIGI
GUDANG
APOTEK
OBAT

PROMKES
KESLING RAWAT INAP

POLI
REMAJA RUANG IVA
UKK