INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/UKP/ 05 /PkmTgr

No. Revisi : 04
SOP Tanggal Terbit : 2 Januari 2017

Halaman : 1/3

PUSKESMAS Ttd kapus Kapus

NIP

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan kepada pasien atau
keluarga terdekat pasien setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap
pasien
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah Informed Consent
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas….. no. 440/00139A/430.9.3.6/2022 Tentang
Persetujuan Umum (General Consent) dan Persetujuan Tindakan Medis
(Informed Consent)
4. Referensi 1. Permenkes nomor 290/MENKES/PER/III/2008. Persetujuan Tindakan
Kedokteran
2. Kedokteran Konsil Kedokteran Indonesia (2006) Manual Persetujuan
5. Prosedur 1. Petugas mempersiapkan Alat dan Bahan.
2. Petugas melaksanakan protokol kesehatan 3M.
3. Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan medis yang hendak
dilakukan baik secara lisan atau tertulis dengan memberikan kesempatan
yang cukup untuk tanya jawab
4. Petugas memberikan informasi yang diberikan.
5. Petugas memberikan hak kepada pasien untuk bertanya.
6. Petugas meminta pasien mengulang apa yang telah disampaikan.
7. Petugas meminta pasien atau keluarga yang mewakili beserta saksi (bila
ada) menandatangani form Informed Consent

Halaman 1/3
6. Bagan Alir
Protokol kesehatan 3M

Pemberian Informasi mengenai Tindakan

Medis yang hendak dilakukan

Memberikan pasien dan atau keluarga hak untuk

bertanya

Meminta pasien/keluarga untuk mengulangi

penjelasan yang telah diberikan

Penandatanganan form Informed Consent oleh nama-nama

yang tertera dalam form (Dokter, pasien/keluarga, saksi)

7.Hal-hal yang perlu Kelengkapan isi form Informed Consent

diperhatikan
8.Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Rawat Inap
3. Ruang Tindakan
4. Ruang Bersalin
5. Ruang KB
6. Poli Gigi dan Mulut
7. Poli Imunisasi
8. Pustu
9.Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Form Risiko dan Efek Samping Tindakan Medis
10.Rekaman Historis No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Berlaku
1. Kebijakan Kebijakan awal: SK Kepala 3 Januari 2022
Puskesmas Tenggarang tentang
Layanan Klinis Berorientasi
Pasien berubah menjadi SK
Kepala Puskesmas Tenggarang
tentang Persetujuan Umum
(General Consent) dan

Halaman 2/3
 Persetujuan Tindakan Medis
(Informed Consent)
2. Isi Prosedur Prosedur wajib mencantumkan 3 Januari 2022
penyesuaian Juknis pelayanan
puskesmas pada masa pandemi
Covid 19
3. Kepala SOP lama ditandatangani oleh 3 Januari 2022
Puskesmas Kepala Puskesmas dr. ST.
SOP baru ditandatangani oleh
dr. SS
4. Format SOP Format SOP terbaru mengikuti 3 Januari 2022
format sesuai Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan
nomor…..

Halaman 3/3