(Portrait)

IZIN USAHA NIAGA MINYAK DAN GAS BUMI

Pemerintah Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha berupa Izin Usaha Niaga

Minyak dan Gas Bumi kepada:

1. Nama Badan Usaha : PT…. (dari sistem)

2. Alamat Perusahaan : (dari sistem)
3. Direktur : (dari sistem)
4. Komisaris : (dari sistem)
5. Jenis Kegiatan Usaha : Niaga…..(dapat dipilih lebih dari satu
jenis
kegiatan usaha)
6. Wilayah/Lokasi Kegiatan Usaha : ……..

Dengan ketentuan:
1. Jenis komoditas, merek dagang, pasokan, dan konsumen, serta sarana dan
fasilitas Niaga PT ……. sebagaimana terlampir.
2. Dalam melaksanakan kegiatan usaha niaga, PT…. wajib melaksanakan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Izin Usaha Niaga Minyak dan Gas Bumi ini tidak dapat dijadikan sebagai
jaminan/collateral pada lembaga keuangan/perbankan, tidak dapat
digunakan sebagai alat yang berdampak pada tanggung jawab keuangan, dan
tidak dapat dipindahtangankan kepada pihak lain.
4. Izin Usaha Niaga Minyak dan Gas Bumi diberikan dengan jangka waktu ….
Tahun (atau sampai tanggal…) terhitung sejak tanggal Izin Usaha Niaga
Minyak dan Gas Bumi ini ditetapkan. (apabila masa berlaku berbeda untuk
beberapa kegiatan niaga, perlu diakomodir masa berlaku akan berbeda-
beda untuk setiap kegiatan usaha):
a. …
b. …
5. PT…. dapat mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Niaga Minyak
dan Gas Bumi paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum Izin Usaha Niaga Minyak
dan Gas Bumi berakhir.
6. PT …. wajib melakukan penyesuaian Izin Usaha Niaga Minyak dan Gas Bumi
dalam hal terdapat perubahan dan/atau penambahan sarana, fasilitas,
wilayah/lokasi kegiatan usaha, jenis komoditas dan/atau merek dagang.
7. PT ……. dapat diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, apabila:
a. Tidak memenuhi atau melanggar ketentuan peraturan perundang-
undangan;
b. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana yang ditetapkan;
c. Tidak melakukan kegiatan Niaga Minyak dan Gas Bumi secara terus
menerus selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkan Izin Usaha Niaga
Minyak dan Gas Bumi.
8. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Izin Usaha ini,
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
 2

Tanggal izin usaha ditetapkan pertama kali……

Perubahan ke….tanggal ditetapkan… (terisi bila melakukan perubahan).

a.n. MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

MENTERI INVESTASI/
KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN
MODAL,

ttd
BAHLIL LAHADALIA (ttd elektronik)

………………………….. (kode tracking perizinan online)

(Landscape)
LAMPIRAN

1. Komoditas dan merek dagang yang diniagakan (diisi untuk kegiatan usaha niaga umum BBM, niaga umum Hasil Olahan, niaga
LPG, niaga BBG, niaga CNG)

No Komoditas Merek Logo

Dagang

Minyak Solar CN..

2. Pasokan dan Konsumen (diisi untuk Komoditas Gas Bumi)

JANGKA
NAMA JUMLAH JANGKA NAMA JUMLAH WAKTU
PEMASOK SUMBER PENYERAHAN WAKTU TITIK KONSUMEN PENYERAHA PENYALURA TITIK
GAS BUMI GAS GAS KONTRAK SERAH GAS BUMI N GAS N SERAH
 2

3. Pasokan (diisi untuk Komoditas CNG)

NAMA JUMLAH JANGKA

PEMASOK SUMBER PENYERAHAN WAKTU TITIK
GAS BUMI GAS GAS KONTRAK SERAH

4. Konsumen (diisi untuk kegiatan usaha Niaga Terbatas BBM dan Niaga Terbatas Hasil Olahan)

No Nama Konsumen Jenis BBM Sektor Nama Kapasitas Lokasi Titik

Konsumen Fasilitas (KL) Koordinat
penyimpanan
Konsumen

5. Sarana dan Fasilitas

a. Fasilitas Penyimpanan untuk Komoditas BBM, Hasil Olahan, dan Minyak Bumi

No Nama Fasilitas Kapasitas (KL) Lokasi Titik Status

Koordinat Kepemilikan
 3

b. Fasilitas Pengangkutan untuk Komoditas BBM, Hasil Olahan, dan Minyak Bumi

No Nama Fasilitas Kapasitas (KL) Lokasi Status

Kepemilikan

c. Fasilitas Pengangkutan Pipa untuk Komoditas BBM, Hasil Olahan, dan Minyak Bumi

N Kabupaten/ Diameter Panjang Status

o Ruas Pipa Kota (inchi) (km) Kepemilikan

d. Fasilitas SPBU

No Nama SPBU Alamat Jenis BBM Jumlah Titik Kapasitas Total (KL)
Tangki (KL) Koordinat
 4

e. Fasilitas pipa gas bumi

N Ruas Pipa Kabupaten/Kota Diameter Panjang (km) Kapasitas Kategori Pipa Kepemilikan/Penguasaan
o (inchi) (MMSCFD)
Gresik - Gresik, ...,
1 Semarang Semarang 24 500 200 Open Access PT A
Semarang - Semarang,
2 Demak Demak 12 10 10 Distribusi PT B

f. Fasilitas BBG

N Jenis Nama/Nomor Jumlah Kapasitas dan Status

o Fasilitas Fasilitas Unit satuan Kepemilikan Lokasi Koordinat
Kab
Mother Bekas
1 Station Pondok Ungu   3 MMSCFD milik i -6013845, 10596219
Kab
a. 1.800 Bekas
  Kompresor K1 1 Nm3/jam milik i -6013845, 10596219
Kab
1.800 Bekas
  b. Dryer D1 1 Nm3/jam milik i -6013845, 10596219
Kab
Bekas
  c. ...         i -6013845, 10596219
Kab
Bekas
2 MRU M-01 1 7.200 L milik i -6013845, 10596219
 5

Kab
Head Bekas
3 Truck B 1234 ABC 1 - sewa ke PT A i -6013845, 10596219

g. Fasilitas CNG Retail

N Jenis Nama/Nomor Jumla Kapasitas dan Status

o Fasilitas Fasilitas h Unit satuan Kepemilikan Lokasi Koordinat
-
Kab 6013845,
Mother Bekas 1059621
1 Station Cikarang   3 MMSCFD milik i 9
-
a. Kab 6013845,
Kompreso 1.800 Bekas 1059621
  r K1 1 Nm3/jam milik i 9
-
Kab 6013845,
1.800 Bekas 1059621
  b. Dryer D1 1 Nm3/jam milik i 9
-
Kab 6013845,
Bekas 1059621
  c. ...         i 9
-
Kab 6013845,
Cradle Bekas 1059621
2 CNG C-01 16 82 WLC milik i 9
-
Kab 6013845,
sewa ke PT Bekas 1059621
3 Truck B 1234 ABC 1 - A i 9
4 Pressure P-01 1 30 Nm3/jam milik Kab -
 6

6013845,
Reduce Bekas 1059621
System i 9

h. Fasilitas CNG Non Retail

N Jenis Nama/Nomor Jumla Kapasitas dan Status

o Fasilitas Fasilitas h Unit satuan Kepemilikan Lokasi Koordinat
-
Kab 6013845,
Mother Bekas 1059621
1 Station Cikarang   3 MMSCFD milik i 9
-
a. Kab 6013845,
Kompreso 1.800 Bekas 1059621
  r K1 1 Nm3/jam milik i 9
-
Kab 6013845,
1.800 Bekas 1059621
  b. Dryer D1 1 Nm3/jam milik i 9
-
Kab 6013845,
Bekas 1059621
  c. ...         i 9
-
Gas Kab 6013845,
Transport Bekas 1059621
2 Module G-01 1 3.750 m3 milik i 9
-
Kab 6013845,
Head sewa ke PT Bekas 1059621
3 Truck B 1234 ABC 1 - A i 9
 7

-
Pressure Kab 6013845,
Reduce 1.800 Bekas 1059621
4 System P-01 1 Nm3/jam milik i 9

i. Fasilitas LNG Retail

N Jenis Nama/Nomor Jumlah Kapasitas dan Status

o Fasilitas Fasilitas Unit satuan Kepemilikan Lokasi Koordinat
-
Kab 6013845,
LNG ISO Bekas 1059621
1 Tank L-01 1 20 m3 milik i 9
-
Kab 6013845,
Head sewa ke PT Bekas 1059621
2 Truck B 1234 ABC 1 - A i 9
-
Kab 6013845,
Bekas 1059621
3 Trailer T-01 1 - milik i 9
-
LNG Kab 6013845,
Cylinder Bekas 1059621
4 (VGL) L-01 100 232 L, 16 Bar milik i 9
-
Kab 6013845,
Truck Bekas 1059621
5 VGL V-01 dan V-02 2 - milik i 9
-
LNG Kab 6013845,
Pump Bekas 1059621
6 Skid L-01 2 - milik i 9
 8

7 ... ... ... ... ... ... ...

j. Fasilitas LNG Non-Retail

N Jenis Nama/Nomor Jumlah Kapasitas dan Status

o Fasilitas Fasilitas Unit satuan Kepemilikan Lokasi Koordinat
-
Filling Kab 6013845,
Station Bekas 1059621
1 LNG Bontang 1 18 m3/hari milik i 9
-
Kab 6013845,
LNG ISO Bekas 1059621
2 Tank L-01 1 20 m3 milik i 9
-
Kab 6013845,
Head sewa ke PT Bekas 1059621
3 Truck B 1234 ABC 1 - A i 9
-
Kab 6013845,
Bekas 1059621
4 Trailer T-01 1 - milik i 9

5 ... ... ... ... ... ... ...

k. Fasilitas LPG Retail

N Jenis Nama/Nomor Jumla Kapasitas dan Status

o Fasilitas Fasilitas h Unit satuan Kepemilikan Lokasi Koordinat
1 Filling SPBE Cikarang 1 100 ton/hari milik Kab -
 9

6013845,
Bekas 1059621
Station i 9
-
Kab 6013845,
a. Pompa Bekas 1059621
  LPG P1 1 35 m3/jam milik i 9
-
b. Kab 6013845,
Kompreso Bekas 1059621
  r LPG K1 1 35 m3/jam milik i 9
-
Kab 6013845,
Bekas 1059621
  c. ...       milik i 9
-
LPG Kab 6013845,
Storage Bekas 1059621
2 Tank ST-01 1 150 ton milik i 9
-
Kab 6013845,
Transport Bekas 1059621
3 Tank TT-01 1 20 ton milik i 9
-
Kab 6013845,
Head Bekas 1059621
4 Truck B 1234 ABC 1 - milik i 9
-
Kab 6013845,
Light sewa ke PT Bekas 1059621
5 Truck B 1234 ABC 1 10 ton A i 9
Truk Kab -
6 Barang B 1234 ABC 1 20 tabung milik Bekas 6013845,
 10

1059621
i 9
-
Kab 6013845,
Tabung Bekas 1059621
7 retail elpiji 500 3 kg milik i 9

8 ... ... ... ... ... ... ...

l. Fasilitas LPG Non-Retail

N Jenis Nama/Nomor Jumlah Kapasitas dan Status

o Fasilitas Fasilitas Unit satuan Kepemilikan Lokasi Koordinat
-
LPG Kab 6013845,
Storage Bekas 1059621
1 Tank ST-01 1 150 ton milik i 9
-
Kab 6013845,
Transpor Bekas 1059621
2 t Tank TT-01 1 20 ton milik i 9
-
Kab 6013845,
Head Bekas 1059621
3 Truck B 1234 ABC 1 - milik i 9
-
Kab 6013845,
Light sewa ke PT Bekas 1059621
4 Truck B 1234 ABC 1 10 ton A i 9

5 ... ... ... ... ... ... ...

 11

a.n. MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

MENTERI INVESTASI/KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL,

ttd

BAHLIL LAHADALIA (ttd elektronik)