BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA KABUNDERAN KECAMATAN KARANGANYAR

KABUPATEN PURBALINGGA

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan Program DAK Bidang Air
Minum Tahun Anggaran 2022 di Desa Kabunderan Kecamatan Karanganyar Kabupaten Purbalingga maka
pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua telah
dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh KSM Tirta Rahayu Desa Kabunderan,
Kecamatan Karanganyar, Kabupaten Purbalingga
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I.PERPIPAAN
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
PEKERJAAN PERPIPAAN
1. Pipa HDPE PN 10 SDR 17 Ø 4" meter 100
2. Pipa HDPE PN 10 SDR 17 Ø 3" meter 950

II. BANGUNAN PENGAMBILAN

Tidak
No KonstruksiTerbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
1. Pekerjaan Sambungan Rumah unit 48
Pekerjaan Pengembangan
2. SPAM (Sambungan Rumah) unit 5

Catatan yang harus diperbaiki :

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat berdasarkan hasil Uji/Test lapangan, Dibuat
di Desa Kabunderan tanggal 17 November 2022.
 BERITA ACARA UJI FUNGSI
DESA KABUNDERAN KECAMATAN KARANGANYAR
KABUPATEN PURBALINGGA

Menyetujui, Diverifikasi, Dilaksanakan oleh,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) TFL Pemberdayaan TFL Teknik Ketua KSM
Program DAK Bidang Air Minum
Kabupaten Purbalingga

( Doyo Mulyono, SE) (Rinto Siswanto, SE) (Imam Setiyoko, ST) (Siswono)
NIP. 19750711 200901 1 005
Disaksikan oleh,
No Nama Jabatan Tandatangan
1 1.
2 2.

3 3.
4 4.

5 5.
6 6.

Mengetahui
Kepala Desa Kabunderan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Program DAK Bidang Air Minum
Kabupaten Purbalingga

Matori (Drs. Hadiono, ST)

NIP. 19690614 198903 1 006

Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi
3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan
dilakukan oleh KSM didampingi Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL).
4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KSM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada BA
Uji Fungsi.