KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : IYAT

No. 3601291908130021 Desa/Kelurahan : PASIRKADU
Alamat : KP. PASIRKADU Kecamatan : SUKARESMI
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42276 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IYAT 3601290501510002 LAKI-LAKI PANDEGLANG 05-01-1960 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 ARNI 3601294501540003 PEREMPUAN PANDEGLANG 10-05-1961 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 ADHA 3601290812780003 LAKI-LAKI PANDEGLANG 08-12-1978 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - ARSIM AMINAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI - BANI JARNIAH
3 CERAI BELUM TERCATAT ANAK WNI - IYAT ARNI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 18-08-2023
PENCATATAN SIPIL

IYAT Dr. H. DIDI MULYADI, S.KM., M.Kes

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196408161985031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN