SURAT KETERANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DARSONO
NIK : 3402160309840001
Jabatan : Dukuh X Kembaran
Alamat : Kembaran RT.05, Tamantirto, Kasihan, Bantul

Menerangkan bahwa :
Nama : SUPIYEM
NIK : 340216480670002
Alamat : Kembaran RT.02, Tamantirto, Kasihan, Bantul

Adalah benar-benar menderita gangguan jiwa yang saat ini belum pernah
melakukan rekam data E-KTP.
Melalui Surat Keterangan ini kami mohon kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil (DISDUKCAPIL) Kabupaten Bantul untuk meninjau langsung kepada
yang bersangkutan untuk kemudian ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
kemudian dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Bantul, 14 Januari 2020

DUKUH X KEMBARAN

DARSONO

Mengetahui,
CAMAT KASIHAN LURAH DESA TAMANTIRTO

SLAMET SANTOSA, SIP WISNU ARDI