KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3517201808210006
: YAYUK SRI RAHAYU, SPd Desa/Kelurahan : PACARPELUK
Alamat : DSN SOKO Kecamatan : MEGALUH
RT/RW : 001/005 Kabupaten/Kota : JOMBANG
Kode Pos : 61457 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 YAYUK SRI RAHAYU, SPd 3517205205740002 PEREMPUAN JOMBANG 12-05-1974 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 13-04-2021 KEPALA KELUARGA WNI - MAS'UD SITI ROMELAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 04-07-2022
PENCATATAN SIPIL

YAYUK SRI RAHAYU, SPd Drs. MASDUQI ZAKARIA, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196706081994031014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN