KARTU KELUARGA

No.3510052502190022
Nama Kepala Keluarga : SURTIKANTI Desa/Kelurahan : BLAMBANGAN
Alamat : DSN. KRAJAN Kecamatan : MUNCAR
RT/RW : 002/003 Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
Kode Pos : 68472 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SURTIKANTI 3510054712750001 PEREMPUAN BANYUWANGI 07-12-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 DEA CITRA LESTARI 3510056710000002 PEREMPUAN BANYUWANGI 30-10-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 CITRA YOGA AKBAR ILLAHI 3510052106030001 LAKI-LAKI BANYUWANGI 21-06-2003 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP - KEPALA KELUARGA WNI - - KATIRIN SUKIYEM
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ASRUKIN SURTIKANTI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ASRUKIN SURTIKANTI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 24-04-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL KAB. BANYUWANGI
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

SURTIKANTI ISKANDAR AZIS, SH.,MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 195904161985031010
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN