KARTU KELUARGA

No.3277032901210011
Nama Kepala Keluarga : UJI PURNOMO Desa/Kelurahan : CIBABAT
Alamat : JLN FLAMBOYAN RAYA NO 18 BLOK C Kecamatan : CIMAHI UTARA
RT/RW : 002/017 Kabupaten/Kota : KOTA CIMAHI
Kode Pos : Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 UJI PURNOMO 3318151403930001 LAKI-LAKI PATI 19-03-1993 ISLAM DIPLOMA I/II KARYAWAN BUMN O

2 NADHILA KHAIRA RAHMANIA 3277034101950002 PEREMPUAN BANDUNG 01-01-1995 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PELAJAR/MAHASISWA A

3 MUHAMMAD ABIDZAR ARAZKA 3277032208200002 LAKI-LAKI BANDUNG 22-08-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 18-08-2019 KEPALA KELUARGA WNI - - LASNO JUMINAH
2 KAWIN TERCATAT 18-08-2019 ISTRI WNI - - DIKDIK KAMAYADI NUR ASHRIYATI DJAUHAR
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJI PURNOMO NADHILA KHAIRA RAHMANIA
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 18-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA CIMAHI

UJI PURNOMO Dra.IPAH LATIPAH, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196502271991022001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN