KARTU KELUARGA

No.1671182501210009
Nama Kepala Keluarga : M ANDRI HAKIM Desa/Kelurahan : DELAPAN ILIR
Alamat : JL.SEDUDUK PUTIH KOMP GARUDA PUTRA II BLOK C.17 Kecamatan : ILIR TIMUR TIGA
RT/RW : 018/004 Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG
Kode Pos : 30114 Provinsi : SUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 M ANDRI HAKIM 1671101203860005 LAKI-LAKI PALEMBANG 12-03-1986 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA B

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP TERCATAT 23-09-2020 KEPALA KELUARGA WNI - - MARHADI YUSRI SITI JUMIATI
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-02-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA UPT ZONA V DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA PALEMBANG

M ANDRI HAKIM VARYANI, S.IP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196603211987022001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN