KARTU KELUARGA

No.1671061810110009
Nama Kepala Keluarga : ADI WIJAYA Desa/Kelurahan : 8 ILIR
Alamat : KOMP GARUDA PUTRA II BLOK D-14 Kecamatan : ILIR TIMUR TIGA
RT/RW : 018/004 Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG
Kode Pos : 30114 Provinsi : SUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ADI WIJAYA 1671061201810007 LAKI-LAKI PALEMBANG 12-01-1981 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) O

2 EVI RAHMA YANTI 1671065709860008 PEREMPUAN KAYU AGUNG 17-09-1986 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA B

3 UWAIS AL QORNI 1671182607190001 LAKI-LAKI PALEMBANG 26-07-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 05-03-2011 KEPALA KELUARGA WNI - - MASYRIK ZALEHA
2 KAWIN TERCATAT 05-03-2011 ISTRI WNI - - M. SOLEH MAISURI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ADI WIJAYA EVI RAHMA YANTI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 01-02-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA UPT ZONA V DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA PALEMBANG

ADI WIJAYA VARYANI, S.IP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196603211987022001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN