KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : USUP

No.1610002607170002 Desa/Kelurahan : 3/4 ULU
Alamat : JL FAQIH USMAN LORONG SAUDAGAR YUCING Kecamatan : SEBERANG ULU 1
RT/RW : 006/002 Kabupaten/Kota : PELAMBANG
Kode Pos : 30255 Provinsi : JSUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 USUP 1610121305880002 LAKI-LAKI PALEMBANG ) 13-05-1988 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS -

2 ERI 1671024707940001 PEREMPUAN PALEMBANG 27-07-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA -

3 M SAKHA 1610119102000013 LAKI-LAKI PALEMBANG 19-10-2020 ISLAM BELUM/TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA -
4 -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - AHENG INONG
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - WAWAN AISAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - USUP ERI
4 - - -
5 - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-01-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

USUP SUHENDRO, SH.MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 1963738808773
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN