KARTU KELUARGA

No.3514052109200004
Nama Kepala Keluarga : MC. MA'ARIF Desa/Kelurahan : AMPEL SARI
Alamat : AMPEL BANJAR TIMUR Kecamatan : PASREPAN
RT/RW : 004/006 Kabupaten/Kota : PASURUAN
Kode Pos : 67175 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MC. MA'ARIF 3514160412550001 LAKI-LAKI PASURUAN 04-12-1955 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

2 SAWITI 3514054701790002 PEREMPUAN PASURUAN 07-01-1979 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 IKMATUL MUKAROMAH 3514054808050001 PEREMPUAN PASURUAN 08-08-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - BUNARI MINATI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SUKITO SUMIATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUARIP SAWITI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 21-09-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

MC. MA'ARIF YUDHA TRIWIDYA SASONGKO, S.Sos, M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197405171993111001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN