KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3173012712150001
: ACHLAN Desa/Kelurahan : CISOKA
Alamat : KAMPUNG CISOKA DESA CISOKA NO.18 Kecamatan : CISOKA
RT/RW : 003/001 Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kode Pos :0 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ACHLAN 3603051504740002 LAKI-LAKI TANGERANG 15-04-1977 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 DEWI DIAN WIDYANINGSIH 3173017001890011 PEREMPUAN PATI 30-01-1989 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O
3 MUTIA HAZZEL BALQIS 3173015404160012 PEREMPUAN JAKARTA 14-04-2016 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 MOHAMMAD FATIH AL AYYUBI 3173012608180018 LAKI-LAKI JAKARTA 26-08-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 29-04-2015 KEPALA KELUARGA WNI - HALIMI ARSA AISAH ARMAN
2 KAWIN TERCATAT 29-04-2015 ISTERI WNI - JAMAIN KARTINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ACHLAN DEWI DIAN WIDYANINGSIH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ACHLAN DEWI DIAN WIDYANINGSIH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 11-08-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANGERANG

ACHLAN H. CR. INTON, S.IP., M.SI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196505141993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN