PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA .......................

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KO

FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ..............................
I

DATA UTAMA
1
2 NIP BARU
2 NIP LAMA

3 NAMA

4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR

:
:

Provinsi :

Kabupaten/K

6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA

:
:
:
:
:

01.
02.
03
04

ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU

05
06
07

8 JENIS KELAMIN

01.

Pria

01.

Menikah

1.

PNS Daerah Kab..

9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL

11 ALAMAT

12 NO TELP/HP

:
::

13 JENIS KEPEGAWAIAN

GELAR BELAKANG

02. Wanita
02. Duda/Janda

03. Belum Kawin

2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PNS

:
:
:

01
02
03
04

Aktif,
CLTN,
Tugas Belajar,
Pemberhentian Sementara,

05
06
07
08

Penerima Uan
Pejabat Negar
Sedang dalam
Masa Persiapa

15 STATUS PEGAWAI

01

CPNS

02.

PNS

16 TMT CPNS

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

PENGANGKATAN CPNS

TMT PNS
01.

SD

02. SLTP

03. SLTA

07.

S.1

08. S.2

09. S.3

SD
S.1
S.1

02. SLTP
08.
S.2
08. S.2

03. SLTA
09.
S.3
09. S.3

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

01.
07.
07.

19 DIKLAT STRUKTURAL

1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

II

04. D.I

.05.

04. D.I

.05.

POSISI & JABATAN

1
2
3
4

Instansi Induk
Unit Organisasi
Jenis Jabatan

5
6
7
8

Eselon

NamaJabatan Struktural
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum

Gol.Ruang Awal

:
:
:
:

Pemerintah Kabupaten / Kota ....

01.

Struktural

02. Fungsional Tertentu

03.

:
:
:
:

TMT
TMT
TMT
TMT

9 Gol. Ruang Akhir:

10 Gaji Pokok Baru

III

Rangkap

ESELON
Jafung
Jafung.U
Gol.

TMT Gol.

Rp.

Masa Kerja

DATA LAINNYA
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

No SERI KARPEG

No SERI KARIS/KARSU

3 No.Akte Kelahiran

Tanggal

4 No. ASKES
5 No. TASPEN
6 No. NPWP

Tanggal NPW

7 GOLONGAN DARAH

IV

RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN

TMT

MASA KERJA
Tahun
Bulan

Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun SK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

RIWAYAT PENDIDIKAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

TK
Pddkan

Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat

No.Ijazah Pen

SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III
D.IV
S.1
S.2
S.3
Profesi

1
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

2
3
VI

RIWAYAT JABATAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

VII

NAMA JABATAN

INSTANSI

UNIT KERJA

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Struktural

Nomor Sertifikat

Tangg

1
2
3
4

VIII
A

KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

:
:
:
:
:

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

01.
01.

Menikah
Hidup

02. Janda/Duda
02. Meninggal

3 Belum Kawin

:
:

IBU KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

:
:
:
:
:
:

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

01.
01.

Menikah
Hidup

02. Janda/Duda
02. Meninggal

3 Belum Kawin

:
:

ISTERI/SUAMI
1 Nama

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
D

:
:
:
:
:

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Alamat

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

:
NO HP/TELPON
: 01. Menikah
Status Perkawinan
Akte Perceraian
Nomor
: Nomor
Akte Kelahiran
: Nomor
Akte Meninggal
: Nomor
NPWP
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP Suami/Isteri Anda

02. Cerai

.03. Janda/Duda
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

ANAK
Nama
1

Tempat Lahir
2

Tanggal Lahir

Jenis Kelam
4

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama

Status

Status Hidup

Status Anak

Alamat

Perkawinan
8

Hidup/Meninggal
9

AK/AA/AT
10

11

1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IX

KURSUS
No

Nama Kursus

Lamanya Kursus/Jlh Jam

Nomor Sertifikat

1.
2.
2.
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X

PENGHARGAAN
No

Nama penghargaan

Nomor
Surat Keputusan

Tanggal
Keputusan

1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabil
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung .
.

..

Nama
NIP

Nama
NIP

: .
: .

"

TANDA BUKTI PESERTA

..
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung .
.

NAMA : .
NIP
: .....

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Nama
NIP

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

...................

ABUPATEN / KOTA ...........................

IL (PUPNS)
..................... TAHUN 2015

Pasfoto Ukuran
3X4
1 Lembar

LAR BELAKANG
Kabupaten/Kota
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :

Belum Kawin

Kode Pos

Penerima Uang Tunggu,

Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

Lulus Tahun

Rangkap
TMT
TMT
TMT
TMT

04. Fungsional Umum

ESELON
Jafung
Jafung.Umum
Gol.

TMT Gol.
. Th:

Bl:

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Tanggal

Tanggal NPWP :

Nomor. SK
anggl/bln/tahun SK

Nomor Persetujuan BKN

Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN

Tgl/Bulan/Tahun Nama KepSek/Ketua/

Direktur/Dekan/
Lulus
Rektor

No.Ijazah Pendidikan :

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

No.SK & Tanggal

Tanggal/bln/tahun

TMT

Eselon

Jumlah Jam

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Jenis Kelamin
4

Pendidikan
5

Pekerjaan
6

Alamat

NO TELPON/HP

11

12

Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara

4

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Tanggal
Keputusan

Nama Pemberi Penghargaan

narnya, dan apabila dikemudian

.., . 2015
PNS yang mengisi

: .
: .

Potong disini
.., . 2015
PNS yang mengisi

: .
: .

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *