FORM :2

FORMULIR PER

DPD/DPC PORMIKI : ……………………………………….

Jenis
Lulusan
Kelamin
No Nama Tempat,Tgl Lahir
L P D3 D4
FORMULIR PERMOHONAN KTA PORMIKI

Tahun Kelulusan Institusi Pendidikan No KTA

 Pembuatan KTA
Baru perpanjangan Keterangan
FORM :1

DPD/DPC PORMIKI : ………………………………….

Jenis Kelamin
No Nama
L P
Nila Andita Santosa 1
Anggun Putri Larasati 1
Rika Saputri 1
Iis Pebriyanti 1
 FORMUL

Tempat,Tgl Lahir Lulusan Tahun

Kelulusan
D3 D4 S1
Bantul, 30/10/1994 1 2015
Sungailiat, 27/09/1990 1 2014
Sungail Selan, 16/01/1991 1 2011
Terentang, 28/02/1993 1 2015
 FORMULIR DATA ANGGOTA DPD/DPC PORMIKI
TAHUN ……..

Nomor KTA
Institusi Pendidikan

Poltekkes Bhakti Setya Indonesia 18.99/1.14-0109/19

Akademi Perekam Medis dan Informatika K18.99/1.01-0044/19
Poltekkes Bhakti Setya Indonesia 18.99/1.18-0013/19
Poltekes Permata Indonesia 18.99/1.09-0068/19
KI

Tahun Penerbitan STR Riwayat Kerja

Tahun Penerbitan KTA Nomor STR
1
Lama Baru
2019 151052116-1102225 RSU
2016At Turots Al
RSIslamy
MedikaSleman
StanniaYogyakarta
Sungailiat Bangka
2019 071052115-0887477 2015 RS Medika Stannia Sungailiat
2019 071052115-0919253 2015 RS Medika Stannia Sungailiat
2019 151052115-0907222 2015 RS Medika Stannia Sungailiat
 Lama Kerja /tahun
Keterangan
Lama Baru
1,5th 2th
5 th
8 th
4,5 th
 SUSUNAN KEPENGURUSAN
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
DPD/DPC PORMIKI : …………………………………..

NO JABATAN NAMA
I KETUA
II WAKIL KETUA
III SEKRETARIS
IV BENDAHARA
V WAKIL BENDAHARA
VI 1.     SEKSI ORGANISASI

2.     SEKSI DIKLAT

3.     SEKSI HUKMAS

KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
………..

No. TELP/WA
A Tatacara pengisian Form Permohonan KTA
1 No diisi dengan nomor urut
2 Nama diidi dengan nama lengkap dan gelar
3 Jenis Kelamin diisi dengan angka satu ( 1 ) pada kolom jenis kelamin
4 Tempat , Tanggal Lahir diisi dengan Kota/kabupaten, tanggal, bulan dan tahun , Contoh : jakarta, 02/10
5 Lulusan diisi dengan angka satu ( 1 ) pada kolom Lulusan
6 Tahun Kelulusan diisi dengan tahun kelulusan anggota dari Institusi pendidikan
7 Institusi pendidikan diisi dengan nama Institusi pendidikan anggota , contoh Universitas Esa Unggul
8 No KTA diisi dengan nomor KTA jika sudah mempunyai
9 Pembuatan KTA diisi dengan angka satu ( 1 ) pada pilihan kolom pembuatan KTA
10 Keterangan diisi apabila ada hal yang perlu dijelaskan

B Tatacara pengisian Form Data Anggota

DPD/DPC PORMIKI : ………………………………….

Tempat,Tgl
Jenis Kelamin Lahir Lulusan
No Nama
L P D3

B Tatacara pengisian Form Data Anggota

1 No diisi dengan nomor urut
2 Nama diidi dengan nama lengkap dan gelar
3 Jenis Kelamin diisi dengan angka satu ( 1 ) pada kolom jenis kelamin
4 Tempat , Tanggal Lahir diisi dengan Kota/kabupaten, tanggal, bulan dan tahun , Contoh : jakarta, 02/10
5 Lulusan diisi dengan angka satu ( 1 ) pada kolom Lulusan
6 Tahun Kelulusan diisi dengan tahun kelulusan anggota dari Institusi pendidikan
7 Institusi pendidikan diisi dengan nama Institusi pendidikan anggota , contoh Universitas Esa Unggul
8 No KTA diisi dengan nomor KTA jika sudah mempunyai
Tahun penerbitan KTA
nis kelamin
dan tahun , Contoh : jakarta, 02/10/1991

stitusi pendidikan
ota , contoh Universitas Esa Unggul

olom pembuatan KTA

Lulusan Tahun Institusi Nomor KTA Tahun

Kelulusa Pendidik Tahun Penerbitan KTA
Nomor STRPenerbit
D4 S1 n an an STR 1

nis kelamin
dan tahun , Contoh : jakarta, 02/10/1991

stitusi pendidikan
ota , contoh Universitas Esa Unggul
Riwayat Kerja Lama Kerja /tahun
Keterangan
Lama Baru Lama Baru