KRONOLOGIS KEJADIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
No HP/Ponsel :
Hubungan dengan debitur :

Merupakan Ahli Waris yang sah dari :

Nama : Jenis Kelamin :
TTL :
Pekerjaan :
Nama Departemen/Perusahaan tempat bekerja:
Bank Kreditur :
Plafond awal pinjaman :

Paragraf 1 menceritakan tentang bagaimana proses meninggal (kejadian di hari

meninggal), tempat meninggal, tanggal meninggal, jam meninggal, kapan di makamkan,
Apakah sempat dilakukan pertolongan/ pengobatan sebelum meninggal, serta Alasan jika
meninggal dirumah tetapi tidak dilakukan pengecekan kembali oleh Dokter/ Instansi
pelayanan kesehatan dan tidak meminta laporan kematian dari Dokter/ Instansi Pelayanan
Kesehatan.

Paragraf 2 menceritakan mengenai riwayat penyakit yang diidap oleh debitur semasa
hidup, pernah dirawat di Rumah Sakit atau tidak (penyakit apa, tanggal tepatnya mulai
kapan diketahui menderita penyakit tersebut). Apabila tidak ada riwayat penyakit, mohon
tetap disampaikan pula secara tertulis.

Demikian kronologis kejadian ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika ada sesuatu
hal yang saya ketahui tetapi tidak saya beritahukan, maka PT Asuransi Jiwa Taspen
berhak menolak membayar manfaat asuransi.

(Tempat), (Tanggal)

Materai 10000
dan tanda
tangan

(Nama Jelas)