RS.

ROYAL SURABAYA
Jl. Rungkut Industri I / 1 Surabaya
Emergency Call : 031 – 8484111
Call Center : 031 – 8476111
Email : info@rsroyalsurabaya.com

PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan *)
Alamat lengkap :

Telepon : HP
Bukti diri (KTP / SIM):

Hubungan dengan pasien :

Nama Pasien :
No. RM :
Kelas Kamar yang dipilih :
Penjamin bayar :

Dengan ini menyatakan setuju untuk membayar seluruh atau selisih biaya yang timbul
akibat perawatan pasien (biaya ruang perawatan, obat obatan, pelayanan medis,
penunjuang medis, tindakan medis, dan biaya lain yang diperoleh selama dirawat)
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak lain dan
dalam keadaan sadar, serta tidak akan melakukan gugatan atau tuntutan terhadap RS.
ROYAL SURABAYA maupun BPJS Kesehatan sesudahnya.

Surabaya, Mengetahui,
Yang membuat pernyataan Petugas RS Royal Surabaya

( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
 RS. ROYAL SURABAYA
Jl. Rungkut Industri I / 1 Surabaya
Emergency Call : 031 – 8484111
Call Center : 031 – 8476111
Email : info@rsroyalsurabaya.com

PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA OBAT PASIEN BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan *)
Alamat lengkap :

Telepon : HP
Bukti diri (KTP / SIM):

Hubungan dengan pasien :

Nama Pasien :
No. RM :
Kelas Kamar yang dipilih :
Penjamin bayar :

Dengan ini menyatakan bahwa atas permintaan sendiri obat obatan memakai diluar
formularium BPJS dan setuju untuk membayar seluruh atau selisih biaya yang timbul
akibat permintaan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak lain dan
dalam keadaan sadar, serta tidak akan melakukan gugatan atau tuntutan terhadap RS.
ROYAL SURABAYA maupun BPJS Kesehatan sesudahnya.

Surabaya, Mengetahui,
Yang membuat pernyataan Petugas RS Royal Surabaya

( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
 RS. ROYAL SURABAYA
Jl. Rungkut Industri I / 1 Surabaya
Emergency Call : 031 – 8484111
Call Center : 031 – 8476111
Email : info@rsroyalsurabaya.com

PERSETUJUAN PEMBAYARAN BIAYA BAGI PASIEN BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan *)
Alamat lengkap :

Telepon : HP
Bukti diri (KTP / SIM):

Hubungan dengan pasien :

Nama Pasien :
No. RM :
Kelas Kamar yang dipilih :
Penjamin bayar :

Dengan ini menyatakan bahwa atas permintaan sendiri setuju untuk membayar seluruh
biaya : …......................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak lain dan
dalam keadaan sadar, serta tidak akan melakukan gugatan atau tuntutan terhadap RS.
ROYAL SURABAYA maupun BPJS Kesehatan sesudahnya.

Surabaya, Mengetahui,
Yang membuat pernyataan Petugas RS Royal Surabaya

( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang