SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang betanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Arista Sri Nuraini

NIP : 19870331 202221 2001

Jabatan : Dokter Puskesmas Derwati

Demi kelancaran pelayanan terhadap pasien di Poli Gigi Puskesmas Derwati, saya mendelegasikan
wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan sesuai dengan kompetensinya ditambah
beberapa kasus yang menjadi kompetensi Drg yang mampu dilakukan oleh perawat gigi, kepada:

Nama : Yati Cahyati Am. Kep

NIPK : 2018.11.03.114

Jabatan : Perawat Puskesmas Derwati

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2023

Yang menerima wewenang Yang mendelegasi wewenang

Yati Cahyati Am. Kep dr. Arista Sri Nuraini

NIPK 2018.11.03.114 NIP 19870331 202221 2001

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Derwati

Drg. Bety Herawati

NIP. 19690512 200012 2 002