PERNYATAAN PESERTA PELATIHAN

Pelatihan Jabatan Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan Dan Ilmu Perilaku (Pengangkatan
Pertama) Angkatan I Tahun 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rena Noviyanti, SKM
NIP : 199111172022032009
NIK (KTP) : 3276105711910001
Pangkat/Golongan : IIIA/ Penata Muda
Jabatan : Ahli Pertama Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jatirahayu
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan
1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Jabatan Fungsional Tenaga Promosi Kesehatan
Dan Ilmu Perilaku (Pengangkatan Pertama) yang diselenggarakan tanggal 06-18 April
2023

2. Belum pernah mengikuti pelatihan yang sama.

3. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan Mengetahui Atasan

Langsung

Rena Noviyanti, SKM dr. Riris R.H.V Aruan

NIP. 199111172022032009 NIP. 196512032000122001
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIRAHAYU
Alamat : JL. PORIS RAYA TVRI Telp. (021) 8488737 KEL. JATIRAHAYU
KEC. PONDOK MELATI - KOTA BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Riris R.H.V Aruan
NIP : 196512032000122001
Pangkat/ Golongan : IV
Jabatan : Kepala Puskesmas
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Jatirahayu – Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa Satuan Kerja kami tidak membayarkan biaya paket komunikasi
bagi pegawai kami, dengan sama sebagai berikut :
Nama : Rena Noviyanti, SKM
NIP : 199111172022032009
Pangkat/ Golongan : III A/ Penata Muda
Jabatan : Ahli Pertama Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Jatirahayu – Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Bekasi, 5 April 2023

Kepala Puskesmas Jatirahayu

dr. Riris R.H.V Aruan

NIP. 196512032000122001