PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Telp. (0343) 631539 Pandaan 67156
E-mail : pkmpandaan@gmail.com

Pandaan, 10 Desember 2021

Nomor : 440/693/424.072.18/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Pimpinan PP Sidogiri
Lampiran : - di
Perihal : Jadwal Vaksinasi Covid-19 Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka peningkatan pelayanan vaksinasi kepada masyarakat di
wilayah kerja UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan Kabupaten Pasuruan dan untuk
memperluas cakupan vaksinasi agar tercapai 70% penduduk di Kabupaten
Pasuruan sehingga kekebalan komunitas bisa terbentuk, mohon dapatnya diberikan
ijin bagi santri sbb :
Nama : Hendra Adi Setiawan
TTL : Pasuruan, 2 Desember 2007
Alamat : Jl. Pabrik Susu, Dusun Lebaksari RT.04 RW.12 Desa
Karangjati Kecamatan Pandaan
Agar dapat menerima vaksin Covid-19, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 16 Desember 2021
Jam : 08.00 – selesai
Tempat : UPT Kesehatan Puskesmas Pandaan, Jl. Raya A Yani No.11
Kecamatan Pandaan
Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

a.n. Kepala UPT Kesehatan

Puskesmas Pandaan
Kasubag TU

RIZQI AMALIYAH, S.KM

NIP. 19840901 201001 2 022