LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 12 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 860.4 / - Disdik

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOTONG, S.Pd., M.Si

Nip : 196912051993071001
Pangkat : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang / berat.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan tidak benar yang mengakibatkan
kerugian Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Garut,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut

TOTONG, S.Pd., M.Si

Pembina TK.I
NIP. 196912051993071001
 LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERHENTIAN PERTIMBANGAN TEKNIS
PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PENSIUN
JANDA/DUDA PEGAWAI NEGE
RI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEDUDUKAN HUKUM TETAP

Nomor : 800 / - Disdik

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOTONG, S.Pd., M.Si
Nip : 196912051993071001
Pangkat : Pembina
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidanan penjara berdasarkan putusan pengedalian
yang tetap berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Garut,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut

TOTONG, S.Pd., M.Si

Pembina TK.I
NIP. 196912051993071001