PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

BADAN PENGHUBUNG DAERAH

Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

....nama tempat....,......................20….

Nomor : .......................................................
Lampiran : -
Kepada Yth : Ketua Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak (PPPK) pada ................................................
di -
...............................

Perihal : Adendum Surat Perjanjian Paket ......................................................................

Sehubungan dengan surat PT./CV./DLL ............................... pelaksana paket

.......................................... Nomor : ................................., tanggal..............................20… perihal
.........................., dengan Kontrak Nomor : ......................... , tanggal ...................., maka dengan ini diminta
kepada saudara untuk melaksanakan :
1. Pemeriksaan secara visual pekerjaan paket .......................................................
2. Membuat laporan/Berita Acara dalam rangka Adendum Surat Perjanjian.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………………..
NIP. …………………………

Tembusan :
1. PT./CV./DLL..........................................,
2. Direksi Lapangan,
3. Pengawas Pekerjaan,
4. Konsultan Pengawas (apabila ada),
5. Pertinggal.
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

..nama tempat..,...................20…

Nomor : ............................................ Kepada Yth.

Sifat : Biasa Sdr. Anggota PPPK
Lampiran :- 1.
Perihal : Undangan 2.
di –
...........................

Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen tanggal ……………… 20…, tentang Adendum
Surat Perjanjian Paket ...................................................................... dengan Kontrak Nomor :
……………………… tanggal ……………….. 20…., maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti
rapat yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : ….... /...................20….
Tempat : Kantor ……………………………………
Jl. …………………………..
Acara : Rapat dalam rangka Adendum Surat Perjanjian paket …………..
............................................ .

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,

………....nama………….
NIP. ……………………
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

..nama tempat..,...................20…

Nomor : ............................................ Kepada Yth.

Sifat : Biasa Konsultan Pengawas (apabila ada)
Lampiran :- di –
Perihal : Undangan ...........................

Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen tanggal ……………… 20…, tentang Adendum
Surat Perjanjian Paket ...................................................................... dengan Kontrak Nomor :
……………………… tanggal ……………….. 20…., maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti
rapat yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : ….... /...................20….
Tempat : Kantor ……………………………………
Jl. …………………………..
Acara : Rapat dalam rangka Adendum Surat Perjanjian paket …………..
............................................ .

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,

………....nama………….
NIP. ……………………
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

…..nama tempat….,...................20…

Nomor : ............................................ Kepada Yth.

Sifat : Biasa Penyedia PT./CV./DLL ...............
Lampiran :- di –
Perihal : Undangan ...........................

Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen tanggal ……………… 20…, tentang
Adendum II Surat Perjanjian Paket........................................................................dengan Kontrak Nomor :
……………………… tanggal ……………….. 20…., maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti
rapat yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : ….... / …………. 20….
Tempat : Kantor ……………………………………
Jl. …………………………..
Acara : Rapat dalam rangka Adendum Surat Perjanjian paket …………..
............................................ .

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,

………....nama………….
NIP. ……………………
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

…..nama tempat….,...................20…

Nomor : ............................................ Kepada Yth.

Sifat : Biasa Direksi Lapangan dan Pengawas Pek.
Lampiran :- 1.
Perihal : Undangan 2.
di –
...........................

Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen tanggal ……………… 20…, tentang Adendum
Surat Perjanjian Paket ...................................................................... dengan Kontrak Nomor :
……………………… tanggal ……………….. 20…., maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti
rapat yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : ….... /...................20….
Tempat : Kantor ……………………………………
Jl. …………………………..
Acara : Rapat dalam rangka Adendum Surat Perjanjian paket …………..
............................................ .

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,

………....nama………….
NIP. ……………………
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

NOTULEN RAPAT PERTAMA

Nomor : ........................................

Pada hari ini, ……….. tanggal …………… bulan …………… tahun dua ribu …………………, telah
diadakan rapat pertama membicarakan Adendum Kontrak dalam rangka pekerjaan tambah kurang terhadap
paket pekerjaan …………………… ………………………………………..
Rapat diadakan di Kantor ………………………………………… yang dimulai pukul ……… .

I. PESERTA
A. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak (PPPK)
Ketua : ………………………
Sekretaris : ………………………
Anggota : ………………………
B. PPTK (apabila ada) : ………………………
C. Direksi Lapangan : ………………………
D. Pengawas Pekerjaan : ………………………
E. Konsultan Pengawas (apabila ada) : ………………………
F. Penyedia : ………………………

II. POKOK BAHASAN

Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan dirapatkan diperlukan penjelasan dari Penyedia
berupa Penjelasan Umum, Progress, Teknis dan lain-lain yang berkaitan dengan paket pekerjaan yang
akan diteliti.

1. Penjelasan Umum
a. Paket : ………………………………………
b. Lokasi Pekerjaan : Kec. ………………………….
c. Kontraktor : PT./CV./DLL. ……………………
2. Kontrak
a. Nomor : .................................................
b. Tanggal : ...........................
c. Nilai Kontrak : Rp.........................,-
c. Tanggal mulai kerja : ...................... 20....
d. Tanggal PHO : ...........................
e. Tanggal FHO : ...........................
f. Masa Pelaksanaan : ….. (...................) hari kalender
g. Masa Pemeliharaan : 6 (enam) bulan
3. Permohonan Adendum Kontrak berdasarkan surat PT./CV./DLL........................................Nomor
.........................., tanggal ............. 20..., perihal .................................................................

III. TATA KERJA RAPAT

Setelah penjelasan dari Penyedia, PPTK (apabila ada) atau Direksi Lapangan memberi arahan dan
meneliti kewajaran pekerjaan tambah kurang.

Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk dipergunakan seperlunya.

Notulis,

…………………..
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : ………./......................20….

Waktu : Pukul ……………..
Tempat : Kantor ………………………..
Acara : Rapat Pembahasan

No Nama Kedudukan Tanda Tangan

1 ……………………………….. Ketua PPPK ………………………………..

2 ………………………………… Sekretaris PPPK …………………………………

3 ………………………………… Anggota PPPK …………………………………

4 ………………………………… PPTK (apabila ada) …………………………………

5 ………………………………… Direksi Lapangan …………………………………

6 ………………………………… Pengawas Pekerjaan …………………………………

7 ………………………………… Konsultas Pengawas …………………………………

(apabila ada)

8 ………………………………… Penyedia …………………………………

 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

BERITA ACARA NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor : .......................................

Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan ……… tahun dua ribu …………, diadakan rapat
membahas negosiasi teknis dan harga dalam rangka Adendum Kontrak terhadap paket pekerjaan
……………… Rapat diadakan di Kantor …………………………………………….

Setelah dilakukan pembahasan didapatkan hasil negosiasi teknis dan harga (data terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan hasil pembahasan dan kesepakatan
bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

No Nama Kedudukan Tanda Tangan

1 ……………………………….. Ketua PPPK ………………………………..

2 ………………………………… Sekretaris PPPK …………………………………

3 ………………………………… Anggota PPPK …………………………………

4 ………………………………… PPTK (apabila ada) …………………………………

5 ………………………………… Direksi Lapangan …………………………………

6 ………………………………… Pengawas Pekerjaan …………………………………

7 ………………………………… Konsultas Pengawas …………………………………

(apabila ada)

8 ………………………………… Penyedia …………………………………

 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

NOTULEN RAPAT HASIL PEMBAHASAN

Nomor : .......................................

Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan ……… tahun dua ribu …………, telah diadakan rapat
membahas Adendum Kontrak dalam rangka pekerjaan tambah kurang terhadap paket pekerjaan
……………… Rapat diadakan di Kantor …………………………………………….

Setelah mendengar, membaca dan membahas laporan dari PT./CV./DLL ……………….., rapat telah sepakat
mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………….

3. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………….

Demikian Notulen Rapat ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan hasil pembahasan dan kesepakatan
bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Notulis,

……………………….
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

BERITA ACARA
PEMBAHASAN ADENDUM KONTRAK
Nomor : ..................................

Pada hari ini, ……….. tanggal ……………… bulan ………… tahun dua ribu ……………., sesuai dengan
Kontrak Nomor ......................................., tanggal …………….. 20… untuk pekerjaan
…………………. telah mengadakan rapat hasil pembahasan yang dihadiri oleh Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak (PPPK), PPTK (apabila ada), Direksi Lapangan, Pengawas Pekerjaan, Konsultan Pengawas (apabila
ada) dan Penyedia PT./CV./DLL ……………………….

Setelah melihat hasil pembahasan dalam rapat (Notulen Rapat terlampir), telah sepakat mengambil
kesimpulan sebagai berikut :

1. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………..

2. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

4. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di..........................pada tanggal tersebut di atas.

No Nama Kedudukan Tanda Tangan

1 ……………………………….. Ketua PPPK ………………………………..

2 ………………………………… Sekretaris PPPK …………………………………

3 ………………………………… Anggota PPPK …………………………………

4 ………………………………… PPTK (apabila ada) …………………………………

5 ………………………………… Direksi Lapangan …………………………………

6 ………………………………… Pengawas Pekerjaan …………………………………

7 ………………………………… Konsultas Pengawas …………………………………

(apabila ada)

8 ………………………………… Penyedia …………………………………

 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN PENGHUBUNG DAERAH
Alamat : Jln.Yusuf Adiwinata, SH No.46 Tlp : (021) 31934761 Fax (021) 3909959
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10350, E-mail : penghubung.sulsel@gmail.com

Nomor : .................................................................. ......nama tempat....,.....................20…

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen di
-
.......................

Perihal : Penyampaian Berita Acara Pembahasan Adendum Kontrak

Berdasarkan Berita Acara Pembahasan Adendum Kontrak Nomor : ....................................., tanggal

............................. 20….. paket ....................................................., maka dengan ini dilaporkan kepada
Bapak bahwa Adendum Kontrak telah disepakati.
Demikian Berita Acara Pembahasan Adendum Kontrak ini dilaporkan dalam rangka Adendum Kontrak.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Ketua,

………....nama………….
NIP. ……………………

Tembusan :
1. PT./CV./DLL …………………………..
2. Pertinggal