NAMA : NURFAH

KELAS : 1A
NIM : PO713201191030

UNTUK MATERI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Dokumentasi perencanaan keperawatan (intervensi).

Perencanaan keperawatan merupakan dari strategi untuk mencegah, mengurangi atau
mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Pada
tahap ini perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
dan meningkatkan kesehatan pada pasien.
Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
yaitu:
a. Menentukan prioritas
b. Menentukan tujuan dan kriteria hasil
c. Menentukan rencana tindakan
d. Dokumentasi
2. Dokumentasi implementasi keperawatan.
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang baik untuk memenuhi hasil yang diharapkan. Ukuran implementasi
keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan,
tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan
untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,
perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, factor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi.
Adapun jenis implementasi ;
a. Independent implementations : adalah tindakan mandiri yang dilakukan perawat
untuk mengatasi masalah sesuai kebutuhan pasien
 b. Interdependent/collaborative implementations : adalah tindakan keperawatan atas
dasar kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.
c. Dependent implementations : adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain, seperti ahli gizi.

Adapun tahap implementasi yaitu :

a. Tahap persiapan
b. Tahap pelaksanaan
c. Tahap terminasi

UNTUK MATERI METODOLOGI KEPERAWATAN

Pemeriksaan fisik Head To Toe : kepala dan leher (kepala, mata, telinga, hidung, mulut,
leher).
1. Pemeriksaan Kepala
a. Tujuan:
 Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
 Mengetahui kelainan yang terdapat dikepala
b. Inspeksi : ukur lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak,
kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.
Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi (rambut jagung dan kering).
c. Palpasi : adanya pembengkakan atau penonjolan dan tekstur rambut
2. Pemeriksaan Wajah
a. Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk dan kesimetrisan. Normal : warna
sama dengan tubuh lain, tidak pucat atau ikterik, simetris
b. Palpasi : nyeri tekan dahi, edema, pipi dan rahang. Normal tidak ada nyeri tekan
dan edema.
3. Pemeriksaan Mata
a. Tujuan :
 Mengetahui bentuk dan fungsi mata
 Mengetahui adanya kelainan pada mata
 b. Inspeksi :
 Kelengkapan dan kesimetrisan mata pasien (lengkap/tidak, simetris/tidak)
 Alis mata dan bulu mata : pertumbuhan (lebat/rontok), posisi (simetris/tidak)
 Kelopak mata (ada/tidak) : lesi, edema, peradangan, benjolan, ptosis
 Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungtiva (pucat/tidak), sklere
(kuning/tidak) dan adakah peradangan pada konjungtiva (warna kemerahan)
 Pupil : bagaimana refleks pupil terhadap cahaya (baik/tidak), besar pupil kanan
kiri (sama/tidak), pupil mengecil/melebar.
 Kornea dan iris : peradangan (ada/tidak), bagaimana gerakan bola mate
(normal/tidak)
 Lakukan tes ketajaman penglihatan. Periksa visus okuli dekstra (OD) dan okuli
sinistra (OS)
4. Pemeriksaan Telinga
a. Tujuan :
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi
pendengaran.
b. Inspeksi : bentuk dan ukur telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna,
liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar. Normal : bentuk
dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain,
tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
c. Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus.
d. Pemeriksaan telinga dengan menggunakan garpu tala.
5. Pemeriksaan Hidung dan Sinus
a. Tujuan :
 Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
 Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
b. Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung
(lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda-tanda
infeksi). Normal : simetris kika, warna sama dengan kulit lain, tidak ada lesi,
tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
6. Pemeriksaan Mulut dan Bibir
a. Tujuan : mengetahui bentuk kelainan mulut
 b. Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur,lesi dan
stomatis. Normal : warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi
dan stomatitis.
c. Inspeksi dan palpasi struktur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu,
perdarahan/radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lida, dan keadaan langit-langit
7. Pemeriksaan Leher
a. Tujuan :
 Menentukan struktur integritas leher
 Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
 Memeriksa system limfatik
b. Inspeksi leher : warna integritas, bentuk simetris. Normal : warna sama dengan
warna kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar gondok.
c. Inspeksi dan auskultasi arteri karotis : lokasi pulsasi. Normal : arteri karotis
terdengar.
d. Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid (nodus/difus, pembesaran, batas, konsistensi,
nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjar linfe (letak, konsistensi, nyeri,
pembesaran), kelenjar parotis (letak, terlihat/terabah). Normal : tidak teraba
pembesaran kel. Gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.linfe, tidak
ada nyeri.
e. Auskultasi : bising pembuluh darah.