Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : Ahmad Saifan Firli Imanto


2. TTl : Lumajang,26 Februari 2004
3. NIK : 3508062602040001
4. Mahasiswa tahun akademik : 2022/2023
5. Fakultas : Syariah
6. Jurusan/ProgramStudi : Hukum Kekuarga Islam
7. Instansi Asal : Universitas Islam Negeri Malang
8. HP : 085704081467

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari
instansi/lembaga tertentu.Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan
permohonan Beasiswa Pemkab yang diselenggarakan oleh Bapak Bupati Lumajang
H.Thoriqul Haq,S,Ag,Mmi.

Lumajang,12 Juli 2022


Yang membuat pernyataan

Ahmad Saifan Firli Imanto


NIK. 3508062602040001

Anda mungkin juga menyukai