Untuk Mitra TJSL Berbentuk Komunitas dan Kepanitiaan

Lampiran 2
Edaran Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 0013.E./DIR/2020
Tanggal : 03 Juli 2020

KUESIONER INTEGRITY DUE DILIGENCE

MITRA BERBENTUK BADAN USAHA

Instruksi Pengisian Kuesioner Integrity Due Diligence

1. Isi jawaban pada Kuesioner ini dengan memberi tanda centang (√)

2. Apabila pada tabel jawaban yang disediakan tidak mencukupi, mohon berikan jawaban Anda di lampiran terpisah dalam format tabel yang telah disediakan sesuai dengan
pertanyaan dan diberikan referensi sesuai nomor pertanyaan

Dengan bertanda tangan dibawah ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan prosedur dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner ini
dengan sebenar-benarnya sesuai dengan pengetahuan saya dan penuh rasa tanggung jawab. Serta apabila sewaktu-waktu dibutuhkan informasi lebih lanjut terkait hal-hal pada
kuesioner ini, saya bersedia untuk memberikan penjelasan dan/atau dokumen yang diperlukan.

Diisi oleh :
(Nama jelas) (Jabatan/posisi)

TTD dan stempel Yayasan/Lembaga/Komunitas

(Tanda tangan) (Tempat Tanggal - dd/mm/yy pengisian IDD

Nomor ext: Nomor HP:

E-mail:

A. Informasi Perusahaan
Pengertian Subkontraktor terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A kuesioner ini.

1) Nama lengkap komunitas/kepanitiaan:

2) NPWP:
.........................................................................................................................................................

3) Alamat kantor pusat (terdaftar)

4) Alamat kantor cabang: N/A

5) Nomor telepon kantor: Nomor telepon fax:

6) Website (apabila ada); N/A

7) Bentuk komunitas/kepanitiaan: □ Perusahaan dalam negeri □ Perusahaan luar negeri (komunitas/kepanitiaan dalam negeri atau luar negeri

□ BUMN □ Joint Venture □ Konsorsium □ UMKM □ Koperasi □ Agen Tunggal/Agen/Distributor □ Lembaga

8) Tipe komunitas/kepanitiaan: Ilmiah/Pendidikan/Penelitian Negeri/Swasta □ Nirlaba/Non Profit □ Lembaga/Badan
Pemerintah
□ Lainnya

Jelaskan apabila "Lainnya" : (diisi Komunitas atau Kepanitiaan)

9) Di negara mana Anda didirikan dan beroperasi?

10) Bila Anda didirikan di Indonesia, mohon lengkapi data-data landasan hukum
perusahaan berikut:

Nomor akta pendirian:

Tanggal akta pendirian:

Nama dan alamat Notaris:

Tanggal akta perubahaan terakhir: N/A

Nama dan wilayah kerja Notaris: N/A

11) Apakah Anda pernah berganti nama dalam sepuluh tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, sebutkan nama terdahulu:

N/A

12) Apa bidang dan sub-bidang usaha Anda?

<mengacu ke kategorisasi bidang dan sub-bidang berdasarkan ketentuan PLN>

N/A

13) Apa klasifikasi Anda yang sesuai dengan penggolongan Penyedia Barang/Jasa
di PLN*?
N/A
*Referensi penggolongan Penyedia Barang/Jasa di PLN*
Pilihan Kualifikasi Kekayaan bersih
(Rp)
□ Kecil s/d 1 Miliar
□ Menengah > 1 s/d 10 Miliar
□ Besar > 10 Miliar
14) Mohon tuliskan daftar 10 (sepuluh) pengalaman kerja terbesar Perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir (jika ada)
(mohon review pertanyaan terkait pengalaman atau pernah mendapatkan bantuan dari PLN, untuk kuesioner pada perubahan Edir IDD)
Pemberi Pekerjaan Periode Pekerjaan
Judul Pekerjaan Lokasi
Nama Instansi Alamat No. Telepon Mulai Selesai
15) Apakah Anda terdaftar pada bursa saham? □ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, sebutkan nama bursa saham dimana komunitas/kepanitiaan Anda terdaftar:
N/A

16) Tuliskan struktur kepemilikan Anda (individu dan perusahaan)

N/A

No. ID (KTP/Paspor)* Negara Didirikan/ Presentase

Nama Individu atau Perusahaan Kewarganegaraan*
Terdaftar/Beroperasi** Kepemilikan (%)

N/A N/A N/A N/A N/A

Total kepemilikan 100%

*Isi apabila pemilik adalah individu dan mohon lampirkan salinan KTP/Paspor
**Isi apabila pemilik adalah perusahaan/badan

17) Apabila suatu badan atau perusahaan memiliki 50% atau lebih saham di Perusahaan Anda, tuliskan struktur kepemilikan dari perusahaan tersebut.

N/A
Presentase Presentase Kepemilikan dari
Nama perusahaan yang memiliki saham Perusahaan Nama pemilik saham
Kepemilikan pemilik saham

N/A N/A N/A N/A

18) Tuliskan daftar semua Direktur dan Komisaris di Perusahaan Anda

(Diisi dengan struktur kepanitiaan/komunitas)
Nama No. ID (KTP/Paspor)* Posisi Periode Menjabat Kewarganegaraan

*Mohon lampirkan salinan KTP/Paspor

19) Apakah Perusahaan Anda memiliki Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) selain yang disebutkan pada no. 16
, no.17, dan no.18? □ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, tuliskan identitas tersebut:

Nama No. ID (KTP/Paspor)* Posisi Periode Menjabat Kewarganegaraan

N/A N/A N/A N/A N/A

*Mohon lampirkan salinan KTP/Paspor

20) Apakah Perusahaan Anda mendapat rekomendasi dari pihak lain untuk menjadi Penerima Manfaat/Penyalur Bantuan

□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama pihak tersebut:

Nama Nama Perusahaan

21) Apakah anda pernah/sedang/berencana menggunakan sub-kontraktor dalam melaksanakan

pekerjaan untuk PLN? □ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, tuliskan nama sub-kontraktor (individu dan/atau perusahaan)

Individu - No. ID (KTP/Paspor) Hubungan Perusahaan Anda

Nama Perusahaan - Landasan Hukum Perusahaan-Personel kunci
dengan sub-kontraktor

N/A N/A N/A N/A N/A

*Apabila perusahaan Indonesia, mohon isi Landasan Hukum dengan format: Nomor Akta/Tanggal Akta/Notaris.
Apabila perusahaan Luar Negeri, mohon isi dengan negara operasi perusahaan

22) Apakah Perusahaan Anda menggunakan pihak ketiga/agen untuk mengurus perijinan/bisnis untuk
kepentingan Perusahaan Anda? □ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Lingkup Pekerjaan/ Keperluan

Nama Pihak Ketiga Bidang Pekerjaan
Penggunaan Pihak Ketiga

N/A N/A N/A

B. Informasi Afiliasi Mitra
Pengertian Personel kunci di terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian hubungan afiliasi terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian afiliasi perusahaan terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
Daftar perusahaan afiliasi PLN terdapat di Lampiran C kuesioner ini.
Pengertian Insan PLN terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A kuesioner ini.

1) Apakah ada Personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda dan/atau relasi Komunitas/Kepanitiaan Anda yang memiliki hubungan
kekeluargaan dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Perusahaan Grup

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Insan Grup PLN Posisi** Keterangan Hubungan
PLN

*Posisi di perusahaan
**Posisi di Grup PLN

2) Apakah ada Personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda dan/atau relasi Komunitas/Kepanitiaan Anda yang pernah bekerja di Grup
PLN?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Periode Bekerja
Nama
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Nama Perusahaan dimana Pegawai Pernah Bekerja** Lokasi Posisi
Perusahaan*
Mulai Selesai

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
3) Apakah ada Personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda dan/atau yang memiliki hubungan bisnis
dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Insan Nama

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Posisi Keterangan Hubungan Bisnis
Grup PLN Perusahaan**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN

4) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah menerima bantuan TJSL dari PLN Group?
□ Ya □ Tidak

Judul Tanggal Pekerjaan

Pekerjaaan Nomor/Tanggal Kontrak Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Nama Perusahaaan*
Sesuai Kontrak Mulai Selesai

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN

5) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) di Komunitas/Kepanitiaan Anda yang

memiliki hubungan kekeluargaan dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Perusahaan Grup

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Insan Grup PLN Posisi** Keterangan Hubungan
PLN

*Posisi di perusahaan
**Posisi di Grup PLN
6) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) di Komunitas/Kepanitiaan Anda yang
pernah bekerja di Grup PLN?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Periode Bekerja
Nama
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Nama Perusahaan dimana Pegawai Pernah Bekerja** Lokasi Posisi
Perusahaan*
Mulai Selesai

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN

7) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) di Komunitas/Kepanitiaan Anda

yang memiliki hubungan bisnis dengan pegawai PLN?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Insan Nama

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Posisi Keterangan Hubungan Bisnis
Grup PLN Perusahaan**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN

8) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda memiliki hubungan afiliasi dengan mitra lain yang sudah terdaftar di PLN (hubungan
istimewa) dan sub bidang usaha yang sejenis? N/A
□ Ya □ Tidak

Nama Perusahaaan Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Hubungan Afiliasi

N/A N/A N/A N/A

C. Hubungan dengan Pemerintah
Pengertian pejabat publik terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian Personel kunci terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian lembaga pemerintah terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian hubungan afiliasi terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian perusahaan afiliasi terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
Daftar perusahaan afiliasi PLN terdapat di Lampiran C kuesioner ini.
Pengertian Subkontraktor terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A kuesioner ini.

1) Apakah ada personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda yang merupakan

pejabat publik/mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Periode Menjabat
Nama Departemen
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Perusahaan** Posisi*** Ditunjuk/Dipilih
Pemerintah
Mulai Selesai

*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah

2) Apakah ada personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda yang memiliki hubungan

kekeluargaan dengan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Periode Menjabat

Hubungan dengan Nama Instansi
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Perusahaan** Pejabat Posisi***
Pejabat Publik Publik
Publik
Mulai Selesai

*Posisi di perusahaan
** Mohon tulis nama perusahaan dan tipe afiliasi dengan perusahaan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
3) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) di Komunitas/Kepanitiaan Anda yang merupakan
pejabat publik/mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Periode Menjabat
Nama Departemen
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Perusahaan** Posisi*** Ditunjuk/Dipilih
Pemerintah
Mulai Selesai

*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah

4) Apakah ada Subkontraktor/Personel Kunci Subkontraktor Perusahaan Anda yang merupakan

pejabat publik/mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Periode Menjabat
Nama Departemen
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Perusahaan** Posisi*** Ditunjuk/Dipilih
Pemerintah
Mulai Selesai

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah

5) Apakah ada Perusahaan milik pemerintah pusat/daerah yang memiliki saham di Komunitas/Kepanitiaan Anda?
□ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, tuliskan secara rinci:

Nama Perusahaan Milik Pemerintah Pusat/ Daerah Persentase Kepemilikan (%)

N/A N/A
6) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda/Afiliasi Anda memiliki kerja sama dengan Komunitas/Kepanitiaan yang dimiliki oleh
pemerintah pusat/daerah? □ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, tuliskan secara rinci:

Nama Perusahaan Bentuk Kerjasama

N/A N/A

7) Apakah terdapat pejabat publik atau afiliasinya yang memiliki saham secara signifikan pada Komunitas/Kepanitiaan Anda
/relasi Perusahaan Anda? N/A □ Ya □ Tidak

Bila ya, tuliskan nama-nama dan secara rinci:

Nama Institusi Afiliasi Pejabat Publik* Nama Pejabat Publik Posisi Nama Perusahaan** Presentase Kepemilikan (%)

N/A N/A N/A N/A N/A

*Hanya isi apabila individu yang memiliki kepemilikan adalah afiliasi pejabat publik
**Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda

8) Apakah terdapat perusahaan (yang secara signifikan dimiliki oleh pejabat publik atau afiliasinya)
yang memiliki saham secara signifikan di Komunitas/Kepanitiaan Anda ?
□ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, tuliskan nama-nama dan secara rinci:

Nama Afiliasi Presentase

Nama Pejabat Publik Nama Institusi Afiliasi Pejabat Publik Posisi Nama Perusahaan Pemilik Nama Perusahaan**
Pejabat Publik* Kepemilikan

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

*Hanya isi apabila individu yang memiliki kepemilikan adalah afiliasi pejabat publik
**Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
9) Apakah terdapat personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda yang memiliki hubungan
bisnis dengan pejabat publik? □ Ya □ Tidak

Bila ya, tuliskan nama-nama dan secara rinci:

Nama Periode Menjabat

Nama Pegawai Keterangan Hubungan Nama Instansi
No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Perusahaan** Pejabat Posisi***
Anda Bisnis Publik
Publik Mulai Selesai

*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah

10) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah memiliki pengalaman menerima/menyalurkan Program dari instansi
pemerintah (pusat atau daerah)? □ Ya □ Tidak

Bila ya, tuliskan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama Perusahaan* Nama Badan Pemerintahan Keterangan Pekerjaan
Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila proses masih berjalan, isi dengan "-"

11) Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda akan berhubungan dengan instansi pemerintah
(pusat atau daerah)? (Contoh: pengurusan perijinan) □ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Nama Badan Pemerintahan Keterangan Hubungan

N/A N/A
12) Pada saat pelaksanaan penerimaan/penyaluran program, apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda akan menggunakan pihak ketiga/agen untuk
berhubungan dengan instansi pemerintah?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan nama-nama dan secara rinci:

Keterangan/Tujuan
Nama Pihak ketiga Nama Pegawai Pemerintah Posisi Nama Badan Pemerintah
Hubungan

13) Apakah anda/personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda memberikan bantuan keuangan,

kesehatan, pendidikan, dan/atau fasilitas lainnya kepada pejabat publik (eselon 2 ke atas)?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan detail:

Nama Hubungan
Bentuk Bantuan atau
Perusahaan / Nama Personel Kunci Posisi Nama Pejabat Publik Kekeluargaan dengan Nilai
Fasilitas
Pihak Berelasi Pejabat Publik (jika ada)
D. Informasi Litigasi
Pengertian personel kunci di terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian perusahaan afiliasi terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
Pengertian Subkontraktor terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A kuesioner ini.

1) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak
pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perusahaan*
Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat kasus

2) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah terlibat (contoh : sebagai saksi atau sebagai
tersangka namun tidak terbukti bersalah) dalam investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan
(contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, BPK, BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan Kasus Investigasi/Penyelidikan/Penyidikan/Penuntutan
Perusahaan*
Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat investigasi
3) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah atau sedang
terlibat sengketa dengan PLN Group? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama Nama Perusahaan
Keterangan Sengketa
Perusahaan* ***
Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila proses sengketa masih berjalan, isi dengan "-"
*** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN

4) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah terlibat dalam kasus perselisihan usaha

dan/atau hubungan industrial usaha dengan pihak ketiga dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak N/A
Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan Perselisihan Usaha
Perusahaan*
Mulai Selesai**

N/A N/A N/A N/A N/A

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila perselisihan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat perselisihan
5) Apakah personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan pernah terlibat
kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) ?
dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Negara*** Hukum Pidana
Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat kasus

6) Apakah personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah terlibat

investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan (contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, Auditor
Independen, BPK, BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Keterangan Kasus
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Negara***
Investigasi/Penyelidikan/Penyidikan/Penuntutan
Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat investigasi
7) Apakah Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) selain Personel Kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah terlibat kasus
hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun
terakhir?
□ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Negara*** Hukum Pidana
Mulai Selesai**

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat kasus

8) Apakah Subkontraktor di Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana
Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Nama Periode Terlibat

Perusahaan/ Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perorangan Mulai Selesai**

N/A N/A N/A N/A N/A

*Mohon tulis nama perusahaan/nama personel kunci perusahaan beserta nama perusahaan/subkontraktor
perorangan
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat kasus
9) Apakah Pihak Ketiga/Agen di Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana
Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Nama Periode Terlibat

Perusahaan/ Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perorangan Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan/nama personel kunci perusahaan beserta nama perusahaan/agen perorangan
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat kasus

10) Apakah personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah terlibat

perselisihan usaha dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Negara*** Keterangan Perselisihan Usaha
Mulai Selesai**

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila perselisihan usaha masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat perselisihan usaha
11) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda teridentifikasi masuk dalam
kategori Blacklist pada suatu asosiasi, lembaga atau perusahaan? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Tahun Identifikasi
Nama Perusahaan* Keterangan terkait Blacklist**
Mulai Selesai***

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Mohon tulis keterangan: pihak yang mengeluarkan Blacklist, kegiatan yang di blacklist, dan
alasannya
***Apabila perusahaan masih masuk dalam kategori Blacklist, isi dengan "-"

12) Apakah personel kunci di Komunitas/Kepanitiaan Anda teridentifikasi masuk

dalam kategori Blacklist pada suatu asosiasi, lembaga atau perusahaan? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Menjabat Tahun Identifikasi

Nama Pegawai
No. ID (KTP/Paspor) Nama Perusahaan* Keterangan terkait Blacklist**
Anda
Mulai Selesai Mulai Selesai***

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Mohon tulis keterangan: pihak yang mengeluarkan Blacklist, kegiatan yang di blacklist, dan
alasannya
***Apabila perusahaan masih masuk dalam kategori Blacklist, isi dengan "-"
E. Keterlibatan dengan Sanctioned Country
Referensi daftar negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan dapat dilihat di:
https://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Programs/Pages/Programs.aspx
https://www.sanctionsmap.eu/#/main

1) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda didirikan, terdaftar, dan/atau beroperasi di negara-

negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan?

□ Ya □ Tidak N/A
Bila ya, tuliskan detail:

Nama Perusahaan* Negara

Didirikan/Terdaftar/Beroperasi

N/A N/A N/A

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan perusahaan Anda

2) Dalam struktur kepemilikan Komunitas/Kepanitiaan Anda , adakah perusahaan atau individu

yang memiliki saham majoritas, dimana perusahaan atau individu tersebut didirikan, terdaftar, beroperasi, atau
memiliki kewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/
perdagangan?
□ Ya □ Tidak N/A
Bila ya, tuliskan detail:

Didirikan/
No. ID (Paspor)* Negara
Nama Individu atau Perusahaan Terdaftar/Beroperasi/ Presentase Kepemilikan (%)
Kewarganegaraan
N/A N/A N/A N/A N/A

*Isi apabila pemilik adalah individu

3) Apakah terdapat personel kunci selain pemegang saham di Komunitas/Kepanitiaan Anda yang berkewarganegaraan di
negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan?
□ Ya □ Tidak N/A
Bila ya, tuliskan detail:

Nama Pegawai Kewarganegaraan No. ID (Paspor) Posisi Nama Perusahaan*

N/A N/A N/A N/A N/A

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan perusahaan Anda
4) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda berencana menggunakan sub-kontraktor (individu/perusahaan) yang didirikan,
terdaftar, beroperasi, atau berkewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena
sanksi ekonomi/perdagangan?
□ Ya □ Tidak N/A
Bila ya, tuliskan detail:

Didirikan/
No. ID (Paspor)* Hubungan perusahaan
Nama Individu atau Perusahaan Terdaftar/Beroperasi/
Anda dengan sub-kontraktor
Kewarganegaraan Negara

N/A N/A N/A N/A N/A

*Isi apabila pemilik adalah individu

F. Informasi Keuangan dan Pembayaran

1) Mohon lengkapi rincian dibawah ini: N/A

Dari Laporan Laba Rugi Komprehensif dalam jutaan IDR:

20X1 20X2 20X3

Pendapatan/Penjualan Bersih
N/A N/A N/A
Revenue
Pendapatan Kotor/Laba Bruto
Gross Profit
Laba Sebelum Pajak Penghasilan
Operating Income
Pendapatan Lain-lain
Non-operating Income
Biaya Lain-lain
Non-operating Expenses
Laba Bersih Setelah Pajak
Net Income after Taxes
 N/A
Dari Laporan Posisi Keuangan dalam jutaan IDR:

20X1 20X2 20X3

Total Aset Lancar
N/A N/A N/A
Total Current Assets
Piutang Bersih
Net Receivables
Persediaan
Inventories
Total Aset
Total Assets
Total Liabilitas Lancar
Total Current Liabilities
Total Liabilitas
Total Liabilities
Total Ekuitas Pemegang Saham
Total Shareholder's Equity

N/A
Dari Laporan Arus Kas dalam jutaan IDR:

20X1 20X2 20X3

Arus Kas Operasional
N/A N/A N/A
Net Operating Cash Flow

*Mohon lampirkan salinan dari tiga tahun terakhir laporan keuangan yang diaudit.

2) Mohon tuliskan informasi mengenai Akuntan Publik (AP) dan Kantor Akuntan Publik (KAP) yang mengaudit
laporan keuangan Perusahaan Anda: N/A

Nama dan No Registrasi AP Nama dan No Ijin KAP Alamat dan No Kontak Tahun Laporan Keuangan Opini Audit

N/A N/A N/A N/A N/A

3) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank atas nama Komunitas/Kepanitiaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Jika jawaban Anda "Ya", sebutkan Bank dan nomor rekening:
Jika jawaban Anda "Tidak" sebutkan:
Rekening atas nama: BANK
atas Nama
Nomor Rekening
Hubungan pemilik rekening dengan Bendahara/yang diberikan kuasa Anda:

4) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank dalam yurisdiksi yang sama dengan tempat
Komunitas/Kepanitiaan Anda terdaftar atau beroperasi, atau tempat pekerjaan dilaksanakan?
□ Ya □ Tidak N/A

Bila tidak, mohon tuliskan alasan:

5) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda pernah mengalami kepailitan dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci (termasuk tahun kejadian, alasan pailit,dan tindak lanjutnya):

N/A

6) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda memiliki daftar/akun pemberian hadiah, jamuan, sponsorship, donasi dan biaya
keagenan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon isi informasi berikut ini:

No. Akun Deskripsi Akun

*Mohon lampirkan daftar/akun tersebut (informasi rahasia seperti jumlah dan nama dapat diburamkan)
G. Etika Bisnis
1) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda diwajibkan untuk mematuhi United Kingdom Bribery Act (UK BA) dan / atau United
States Foreign Corrupt Practice Act (US FCPA)?
□ Ya □ Tidak N/A

2) Apakah Perusahaan Anda mengetahui keberadaan dan bersedia mematuhi peraturan terkait
Anti-Korupsi termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Undang Undang Republik Indonesia No 31 Tahun 1999
jo. Undang Undang No 20 Tahun 2001 tentang Tindak Pidana Korupsi
b) Undang Undang Republik Indonesia No 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang ?
□ Ya □ Tidak

3) Apakah Perusahaan Anda memahami dan bersedia mematuhi peraturan yang dimiliki dan berlaku
di PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/
Cinderamata dan Hiburan (Entertainment)
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest)
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan ?
□ Ya □ Tidak

Keterangan: dokumen pada butir a - e dapat diakses pada link berikut:

https://web.pln.co.id/tentang-kami/pedoman-perilaku
https://web.pln.co.id/tentang-kami/kebijakan-peraturan-smap

4) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda bersedia mengomunikasikan dan mendokumentasikan hasil komunikasi kepada
mitra kerja stakeholder Anda yang digunakan dalam pekerjaan dengan PLN terkait peraturan yang berlaku di
PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/
Cinderamata dan Hiburan (Entertainment)
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest)
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan
□ Ya □ Tidak

Keterangan: dokumen a - e dapat diakses pada link berikut:

https://web.pln.co.id/tentang-kami/pedoman-perilaku
https://web.pln.co.id/tentang-kami/kebijakan-peraturan-smap

5) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda memiliki unit yang menjalankan Fungsi Kepatuhan?

□ Ya □ Tidak N/A

Bila ya, mohon lampirkan struktur organisasi Fungsi Kepatuhan dan Uraian Jabatan

6) Apakah Komunitas/Kepanitiaan Anda memiliki Kebijakan/Ketentuan/Pedoman mengenai Anti Penyuapan? bila ya,
mohon lampirkan □ Ya □ Tidak N/A

7) ApakahKomunitas/Kepanitiaan Anda memiliki Kebijakan/Ketentuan/Pedoman perilaku dan atau etika bisnis? bila ya,
mohon lampirkan □ Ya □ Tidak N/A
 LAMPIRAN KUESIONER INTEGRITY DUE DILIGENCE
MITRA BERBENTUK BADAN USAHA

A. LINGKUP RELASI PERUSAHAAN

1 Anak Perusahaan
2 Induk Perusahaan
3 Perusahaan Partner
4 Afiliasi Perusahaan (contoh : memiliki kepemilikan di perusahaan tersebut)

B. PENGERTIAN
1. PLN
Perusahaan Perseroan PT Perusahaan Listrik Negara yang didirikan dengan Akta Notaris Sutjipto,
S.H Nomor 169 tanggal 20 Juli 1994, beserta perubahannya.

2. Anak Perusahaan.
Perusahaan yang sahamnya lebih dari 50% (lima puluh persen) dimiliki oleh Perusahaan dan
melaksanakan kegiatan usaha tertentu sesuai dengan tujuan Anak Perusahaan.

3. Hubungan Kekeluargaan
Hubungan yang dimiliki dengan pihak tertentu baik karena hubungan darah maupun hubungan
perkawinan sampai derajat kedua.

4. Insan PLN
Dewan Komisaris, Direksi, Komite, dan seluruh Pegawai Perusahaan termasuk Pegawai yang
ditugaskan di Anak Perusahaan, Perusahaan Terafiliasi, serta Mitra yang bekerja dan bertindak atas
nama Perusahaan di Lingkungan PT PLN (Persero).

5. Instansi Pemerintah
Instansi pusat (kementerian, lembaga, pemerintah non kementerian, kesekretariatan lembaga
negara, kesekretariatan lembaga nonstruktural) dan instansi daerah (perangkat daerah provinsi dan
perangkat daerah kabupaten/kota, sekretariat daerah, sekretariat dewan perwakilan rakyat daerah,
dinas daerah, lembaga teknis daerah).

6. Pejabat Publik
Pejabat pemerintahan, kandidat untuk jabatan pemerintah, pejabat partai politik, pejabat BUMN
lainnya atau setiap orang yang melaksanakan fungsi publik, termasuk instansi publik atau badan
atau pejabat atau agen dari organisasi domestic atau internasional.
7. Pemilik Manfaat (Beneficial Owner)
Orang perseorangan/pihak yang dapat menunjuk atau memberhentikan direksi, dewan komisaris,
pengurus, pembina, atau pengawas pada suatu korporasi (yang berbadan hukum maupun bukan
berbadan hukum), memiliki kemampuan untuk mengendalikan korporasi, berhak atas dan/atau
menerima manfaat dari korporasi baik langsung maupun tidak langsung, merupakan pemilik
sebenarnya dari dana atau saham Korporasi.

8. Personel Kunci Mitra

Pemegang saham, komisaris, direktur, dan posisi strategis lainnya yang memiliki pengaruh di
lingkungan Mitra.

9. Personel Kunci Perusahaan

Pemegang saham, dewan komisaris, direktur, manajemen atas, manajemen menengah,
manajemen dasar dan posisi strategis lainnya di lingkungan Perusahaan.

10. Personel Kunci Subkontraktor

Pemegang saham, komisaris, direktur, dan posisi strategis lainnya yang memiliki pengaruh di
lingkungan Subkontraktor.
 11. Perusahaan Terafiliasi
Perusahaan yang sahamnya lebih dari 50% (lima puluh persen) dimiliki oleh Anak Perusahaan PLN,
gabungan Anak Perusahaan PLN atau gabungan Anak Perusahaan PLN dengan Perusahaan.

C. DAFTAR AFILIASI GRUP PLN

1. Induk Perusahaan
PT Perusahaan Listrik Negara (Persero)

2. Anak Perusahaan
a. PT Pelayanan Listrik Nasional Batam (PT PLN Batam)
b. PT Pelayanan Listrik Nasional Tarakan (PT PLN Tarakan)
c. PT Indonesia Power (PT IP)
d. PT Pembangkitan Jawa Bali (PT PJB)
e. PT Indonesia Comnets Plus (PT ICON+)
f. PT PLN Batubara
g. PT Pengembang Listrik Nasional Geothermal (PT PLN G)
h. PT Prima Layanan Nasional Enjiniring (PT PLN E)
i. PT Pelayaran Bahtera Adhiguna
j. PT Haleyora Power
k. Majapahit Holding BV

3. Perusahaan Terafiliasi, antara lain :

a. PT Prima Layanan Niaga Suku Cadang
b. PT Cogindo Daya Bersama
c. PT Artha Daya Coalindo
d. PT PJB Services
e. PT PT Rekadaya Elektrika

4. Entitas Asosiasi, antara lain :

a. PT Geo Dipa Energi (GDE)
b. PT Mitra Energi Batam (MEB)
c. PT Indo Pusaka Berau (IPB)
d. PT Sumber Segara Primadaya (S2P)
e. PT Dalle Energy Batam (DEB)
f. PT Tanjung Kasam Power (TJK)
g. PT Energi Pelabuhan Indonesia (EPI)
h. PT PBM Adhiguna Putera (PBM AP)

5. Pengaturan Bersama (Joint Venture), antara lain :

a. PT Unelec Indonesia (Unindo)
b. PT Bajradaya Sentranusa (BDSN)
c. PT Komipo Pembangkitan Jawa Bali (Komipo PJB)
d. PT Crompton Prima Switchgear Indonesia (CPSI)
e. PT Bukit Pembangkit Innovative (BPI)
f. PT Perta Daya Gas (PDG)
g. PT Rajamandala Electric Power (REP)
h. PT Rekind Daya Mamuju (RDM)
i. PT Shenhua Guohua Pembangkitan Jawa Bali (SGPJB)
j. PT GCL Indotenaga (GCL)
k. PT Guohua Taidian Pembangkitan Jawa Bali (GTPJB)
l. PT North Sumatra Hydro Energy (NSHE)
m. PT Indo Raya Tenaga (IRT)