Lampiran 3

Edaran Direksi PT PLN (Persero)

Nomor : 0013 .E/DIR/2020
Tanggal : 03 Juli 2020

KUESIONER INTEGRITY DUE DILIGENCE

MITRA BERBENTUK PERSEORANGAN

Instruksi Pengisian Kuesioner Integrity Due Diligence

1. Isi jawaban pada Kuesioner ini dengan memberi tanda centang (√)
2. Apabila pada tabel jawaban yang disediakan tidak mencukupi, mohon berikan jawaban Anda di lampiran terpisah dalam
format tabel yang telah disediakan sesuai dengan pertanyaan dan diberikan referensi sesuai nomor pertanyaan

Dengan bertanda tangan dibawah ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan prosedur dan
menjawab pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan pengetahuan saya dan
penuh rasa tanggung jawab. Serta apabila sewaktu-waktu dibutuhkan informasi lebih lanjut terkait hal-hal pada kuesioner ini,
saya bersedia untuk memberikan penjelasan dan/atau dokumen yang diperlukan.

Diisi oleh :
(Nama jelas) (Jabatan/posisi)

(Tanda tangan) (Tempat Tanggal - dd/mm/yy)

Nomor ext: Nomor HP:

E-mail:

A. Informasi Usaha Perseorangan

Pengertian Subkontraktor terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
1) Nama lengkap:

2) Nomor ID (KTP/Paspor) :

3) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP):

4) Alamat (sesuai dengan KTP)

5) Alamat sekarang:

6) Nomor telepon: Nomor HP:

7) Website/media sosial (apabila ada);

8) Warga Negara: □ WNI □ WNA

9) Apa kewarganegaraan Anda dan di Negara mana Anda beroperasi?

10) Apakah Anda pernah berganti nama dalam sepuluh tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, sebutkan nama terdahulu:

11) Apa bidang dan sub-bidang usaha Anda?

<mengacu ke kategorisasi bidang dan sub-bidang berdasarkan ketentuan PLN>

12) Mohon tuliskan sertifikasi atas keahlian yang sehubungan dengan pekerjaan di PLN

Nama Sertifikasi Lembaga Sertifikasi Tahun Perolehan

13) Mohon tuliskan daftar 10 (sepuluh) pengalaman kerja terbesar Anda dalam 3 tahun terakhir

Pemberi Pekerjaan Periode Pekerjaan

Judul Pekerjaan Lokasi No.
Nama Instansi Alamat Mulai Selesai
Telepon
14) Apakah Perusahaan Anda mendapat rekomendasi dari pihak lain untuk menjadi Penyedia
Barang/Jasa di PLN? □ Ya □ Tidak

Bila ya, tuliskan nama pihak tersebut:

Nama Nama Perusahaan

15) Apakah anda pernah/sedang/berencana menggunakan sub-kontraktor dalam melaksanakan

pekerjaan untuk PLN? □ Ya □ Tidak

Bila ya, tuliskan nama sub-kontraktor (individu dan/atau perusahaan)

Hubungan Perusahaan
Individu - No. ID (KTP/Paspor) Perusahaan - Landasan Perusahaan-Personel
Nama Anda dengan sub-
Hukum kunci
kontraktor

*Apabila perusahaan Indonesia, mohon isi Landasan Hukum dengan format: Nomor Akta/Tanggal Akta/Notaris. Apabila
perusahaan Luar Negeri, mohon isi dengan negara operasi perusahaan

B. Informasi Afiliasi
Pengertian hubungan kekeluargaan terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian afiliasi perusahaan terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Daftar perusahaan afiliasi PLN terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian Insan PLN terdapat di Lampiran A kuesioner ini.

1) Apakah Anda memiliki hubungan kekeluargaan dengan Insan Grup PLN?

□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Posisi di Nama Perusahaan

Nama Insan Grup PLN Keterangan Hubungan
Grup PLN Grup PLN
2) Apakah Anda pernah bekerja sebagai Insan Grup PLN?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Periode Bekerja
Nama Perusahaan dimana
Lokasi Posisi
Anda Pernah Bekerja*
Mulai Selesai

* Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN

3) Apakah Anda memiliki hubungan bisnis dengan Insan Grup PLN?

□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Keterangan Hubungan
Nama Insan Grup PLN Posisi Nama Perusahaan*
Bisnis

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
4) Apakah Anda pernah memiliki pengalaman bekerja di Grup PLN?
□ Ya □ Tidak

Judul Tanggal Pekerjaan

Pekerjaaan
Nomor/Tanggal Kontrak Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Nama Perusahaaan*
Sesuai
Kontrak Mulai Selesai

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN

5) Apakah Anda memiliki hubungan kekeluargaan dengan mitra lain dan / dengan personel kunci mitra lain/
kepemilikan saham atas mitra lain yang sudah terdaftar di PLN (hubungan istimewa) dan sub bidang usaha yang
sejenis? □ Ya □ Tidak

Nama Perusahaaan/Afiliasi Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Hubungan Afiliasi

C. Hubungan dengan Pemerintah
Pengertian pejabat publik terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian lembaga pemerintah terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian hubungan kekeluargaan terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Daftar perusahaan afiliasi PLN terdapat di Lampiran B kuesioner ini.

1) Apakah Anda merupakan pejabat publik/mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)?

□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Periode Menjabat
Nama Departemen Ditunjuk
Posisi Pejabat Publik
Pemerintah /Dipilih
Mulai Selesai

2) Apakah Anda memiliki hubungan kekeluargaan dengan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)

□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Posisi Nama Periode Menjabat

Hubungan dengan Pejabat
Nama Pejabat Publik Pejabat Instansi
Publik
Publik Publik Mulai Selesai

3) Apakah ada Subkontraktor Anda yang merupakan pejabat publik/mantan pejabat publik
(level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:

Nama Periode Menjabat

Nama No. ID Nama
Posisi* Departemen Posisi*** Ditunjuk/Dipilih
Pegawai (KTP/Paspor) Perusahaan**
Pemerintah Mulai Selesai

*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
4) Apakah Anda memiliki kerja sama dengan perusahaan yang dimiliki oleh pemerintah pusat/daerah?

□ Ya □ Tidak

Bila ya, tuliskan secara rinci:

Nama Perusahaan Bentuk Kerjasama

5) Apakah Anda memiliki hubungan bisnis dengan pejabat publik?

□ Ya □ Tidak

Bila ya, tuliskan nama-nama dan secara rinci:

Posisi Nama Periode Menjabat

Keterangan Hubungan Bisnis Nama Pejabat Publik Pejabat Instansi
Publik Publik Mulai Selesai

6) Apakah Anda pernah memiliki pengalaman bekerja di instansi pemerintah (pusat atau daerah)?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, tuliskan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama Badan Pemerintahan Posisi Terakhir Deskripsi Pekerjaan
Mulai Selesai*

*Apabila proses masih berjalan, isi dengan "-"

7) Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah Anda akan berhubungan dengan instansi pemerintah
(pusat atau daerah)? (Contoh: pengurusan perijinan) □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Nama Badan Pemerintahan Keterangan Hubungan

8) Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah Anda akan menggunakan pihak ketiga/agen untuk
berhubungan dengan instansi pemerintah?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan nama-nama dan secara rinci:

Nama Badan Keterangan/Tujuan

Nama Pihak ketiga Nama Pegawai Pemerintah Posisi
Pemerintah Hubungan

9) Apakah Anda memberikan bantuan keuangan, kesehatan, pendidikan , dan/atau fasilitas lainnya kepada
pejabat publik (eselon 2 ke atas) atau afiliasinya?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan detail:

Hubungan Kekeluargaan
Bentuk Bantuan atau
Nama Pejabat Publik dengan Pejabat Publik (jika Nilai
Fasilitas
ada)
D. Informasi Litigasi
Pengertian Personel kunci di terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian perusahaan afiliasi terdapat di Lampiran A ini.

1) Apakah Anda pernah terlibat kasus hukum pidana dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Negara** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Mulai Selesai*

*Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
**Negara dimana perusahaan terlibat kasus

2) Apakah Anda pernah terlibat (contoh: sebagai saksi atau tersangka namun tidak terbukti bersalah)
dalam investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan (contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, BPK, BPKP
, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Negara** Keterangan Kasus Investigasi/Penyelidikan/Penyidikan/Penuntutan
Mulai Selesai*

*Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"

**Negara dimana perusahaan terlibat investigasi
3) Apakah Anda pernah atau sedang terlibat sengketa (dituntut maupun menuntut) dengan PLN
dan/atau afiliasi PLN? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Nama
Keterangan Sengketa
Perusahaan**
Mulai Selesai*

*Apabila proses sengketa masih berjalan, isi dengan "-"

** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN

4) Apakah Anda pernah terlibat dalam kasus perselisihan usaha dengan pihak ketiga dalam 10 tahun
terakhir? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Periode Terlibat
Negara** Keterangan Perselisihan Usaha
Mulai Selesai*

*Apabila perselisihan masih berjalan, isi dengan "-"

**Negara dimana perusahaan terlibat perselisihan

5) Apakah Anda teridentifikasi masuk dalam kategori Blacklist pada suatu organisasi, lembaga
, perusahaan, dll? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Tahun Identifikasi
Keterangan terkait Blacklist**
Mulai Selesai***

*Mohon tulis keterangan: pihak yang mengeluarkan Blacklist, kegiatan yang di blacklist, dan
alasannya
**Apabila perusahaan masih masuk dalam kategori Blacklist, isi dengan "-"
6) Apakah Subkontraktor Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk korupsi dan penyuapan)
dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Nama Periode Terlibat

Perusahaan/ Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perorangan* Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat kasus

7) Apakah Pihak Ketiga/Agen di Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk korupsi
dan penyuapan) dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak

Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:

Nama Periode Terlibat

Perusahaan/ Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perorangan Mulai Selesai**

*Mohon tulis nama perusahaan/nama personel kunci perusahaan beserta nama perusahaan/agen perorangan
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat kasus
E. Keterlibatan dengan Sanctioned Country
Daftar negara yang terkena sanksi dapat dilihat di:
https://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Programs/Pages/Programs.aspx
https://www.sanctionsmap.eu/#/main

1) Apakah Anda warga negara, terdaftar, dan/atau beroperasi di negara-negara yang tercatat sebagai negara
yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan?

□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan detail:

Warga
Negara/Terdaftar/Beroperasi Negara

*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe relasi perusahaan dengan perusahaan Anda

2) Apakah Anda berencana menggunakan sub-kontraktor (individu/perusahaan) yang didirikan, terdaftar,

beroperasi, atau berkewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi
ekonomi/perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan detail:

Didirikan/ Hubungan perusahaan

Nama Individu atau No. ID (Paspor)*
Terdaftar/Beroperasi/ Negara Anda dengan sub-
Perusahaan
Kewarganegaraan kontraktor

*Isi apabila pemilik adalah individu

F. Informasi Keuangan dan Pembayaran

1) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank atas nama Anda pribadi?

□ Ya □ Tidak
Jika jawaban Anda "Ya", sebutkan Bank dan nomor rekening:
Jika jawaban Anda "Tidak" sebutkan:
Rekening atas nama:
Hubungan pemilik rekening dengan Anda:

2) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank dalam yurisdiksi yang sama dengan tempat
Anda terdaftar atau beroperasi, atau tempat pekerjaan dilaksanakan?

□ Ya □ Tidak

Bila tidak, mohon tuliskan alasan:

G. Etika Bisnis
1) Apakah Anda mengetahui keberadaan dan bersedia mematuhi peraturan terkait Anti-Korupsi termasuk
tetapi tidak terbatas pada:
a) Undang Undang Republik Indonesia No 31 Tahun 1999
jo. Undang Undang No 20 Tahun 2001 tentang Tindak Pidana Korupsi
b) Undang Undang Republik Indonesia No 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang
□ Ya □ Tidak

2) Apakah Anda memahami dan bersedia mematuhi peraturan yang dimiliki dan berlaku di PLN termasuk
tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/
Cinderamata dan Hiburan (Entertainment)
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest)
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan
□ Ya □ Tidak

3) Apakah Anda bersedia mengomunikasikan dan mendokumentasikan hasil komunikasi kepada

sub-kontraktor Perusahaan Anda yang digunakan dalam pekerjaan dengan PLN terkait peraturan
yang berlaku di PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan
□ Ya □ Tidak