( KOP SURAT LEMBAGA )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Lembaga : ..............................................................................

2. Nama Pimpinan : ..............................................................................
3. Alamat Lembaga : ..............................................................................
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pada Pondok Pesantren
Tahun Anggaran 2022

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……………………. dan Perjanjian Kerja Sama

Nomor …………………………………. mendapatkan dana BOS Pesantren sebesar Rp.
………………… (…..dengan huruf……).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ………….. telah menerima pencairan Tahap Kesatu dengan
nilai nominal sebesar Rp. ………………………… (…..dengan huruf……), dengan
perincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp. ………. (…..dengan huruf…..)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ………. (…..dengan huruf…..)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ………. (…..dengan huruf…..)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pesantren yang telah
digunakan adalah sebesar ………..%
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaannya terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

.....................................................
Penerima Bantuan,

materai Rp. 10.000,-

tanda tangan

.....................................................