PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

KELOMPOK MASYARAKAT
TANI SEMPULUR
DUKUH PLOSOREJO RT 003 RW 010
DESA KROWE

KECAMATAN LEMBEYAN
KABUPATEN MAGETAN
2022
 KELOMPOK MASYARAKAT
TANI SEMPULUR
DUKUH PLOSOREJO RT 003 RW 010DESA KROWE
KECAMATAN LEMBEYAN KABUPATEN MAGETAN

Nomor : 1 /KMM/I/2022 Kepada,

Lamp : 1 (satu) bendel Yth. Gubernur Jawa Timur
Hal : Permohonan Bantuan Dana
Perbaikan Jembatan (Dinding
Penahan Tanah)
di
SURABAYA

Magetan, 20 Januari 2022

Assalamu ‘alaikum Wr Wb.
Ucapan rasa Puji syukur yang senantiasa kita panjatkan ke Hadirat Allah
SWT yang telah melimpahkan Taufik dan Hidayah-Nya kepada kita, dan mudah
mudahan kesejahteraan dan keselamatan senantiasa terlimpahkan kepada Ibu
Gubernur di manapun berada.

Bersama ini memberitahukan dengan hormat bahwa, ketersediaan sarana

prasarana jalan di Desa Krowe saat ini kurang memadai, sedangkan kebutuhan
sarana jalan setiap tahun semakin meningkat, sehingga mendesak diperlukan
peningkatan sarana dan prasarana jalan. sarana dan prasarana jalan yang ada
saat ini kondisnya kurang baik, banyak jalan yang telah dirabat rusak sehingga
banyak lobang-lobang jalan yang dapat mengakibatkan terhambatnya jalur
perekonomian desa disamping membahayakan orang yang melewatinya.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami atas nama warga
masyarakat Desa Krowe memohon dengan hormat kepada Ibu Gubernur Jawa
Timur agar berkenan memberikan bantuan untuk keperluan pembangunan
sarana prasarana dimaksud.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan

kelengkapan yang diperlukan dalam berkas permohonan ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas terkabulnya kami

sampaikan terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Wr Wb.

Mengetahui,
Kepala Desa Krowe KETUA

SARBINI MISLAN
 KELOMPOK MASYARAKAT
TANI SEMPULUR
DUKUH PLOSOREJO RT 003 RW 010 DESA KROWE
KECAMATAN LEMBEYAN KABUPATEN MAGETAN

BAB I
LATAR BELAKANG

Pembangunan di segala bidang harus di tingkatkan dan berkesinambungan

di tingkat desa, salah satunya adalah tersedianya sarana dan prasarana
yang memadai untuk kegiatan masyarakat. Demi mendukung kelancaran
kegiatan-kegiatan di segala bidang maka kami membutuhkan Perbaikan
Jembatan (Dinding Penahan Tanah).

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Terkait dengan hal tersebut diatas, Kelompok Masyarakat Tani Sempulur

Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe Kecamatan Lembeyan
berkomitmen untuk memberikan yang terbaik bagi masyarakat dalam bidang
Pembangunan Sarana dan Prasarana.

BAB III
RENCANA PEMANFAATAN/
PENGGUNAAN DANA BANTUAN

Adapun Penggunaan dana bantuan tersebut adalah untuk Perbaikan

Jembatan (Dinding Penahan Tanah) yang akan dikelola oleh Kelompok
Masyarakat Tani Sempulur Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe
Kecamatan Lembeyan.

BAB IV
BENTUK KEGIATAN/
JENIS BANTUAN YANG DIUSULKAN

Adapun jenis bantuan yang di usulkan Kelompok Masyarakat Tani Sempulur

Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe Kecamatan Lembeyan,
adalah Bantuan dana untuk Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan Tanah).
 BAB V
KEPENGURUSAN
PELAKSANA PENGGUNA DANA BANTUAN

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT TANI SEMPULUR
DUKUH PLOSOREJO RT 003 RW 010 DESA KROWE

Pelindung : Bapak SARBINI (Kepala Desa Krowe)

Pengurus

Ketua : Mislan
Sekretaris : Rio Susanto
Bendahara : Kasdi
Anggota :
1. Tumirin 11. Lina Anggrayani
2. Saman 12. Suyatno
3. Sarmin 13. Edi Setiya Pambudi
4. Yanti Agustin 14. Andika Agustino
5. Sardi 15. Maryono
6. Kasn i 16. Yudiono
7. Mirun 17. Sawitri
8. Saimun 18. Domas Puji Lestari
9. Simin 19. Dewi Murtini
10. Tamun 20. Mariyem

Mengetahui,
Kepala Desa Krowe

SARBINI
 BAB VI
RENCANA ANGGARAN/PEMBIAYAAN

Jumlah total Rencana Anggaran Biaya adalah Rp. 250.000.000,- (Seratus

Juta Rupiah).

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Krowe

SARBINI MISLAN
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan

Tanah). Oleh Kelompok Masyarakat Tani Sempulur Dukuh Plosorejo Desa
Krowe Kecamatan Lembeyan Kabupaten Magetan adalah pada Tahun
2022.
 BAB VIII
DOMISILI SEKRETARIAT

Domisili Sekretariat Kelompok Masyarakat Tani Sempulur Dukuh Plosorejo RT

003 Rw 010 Desa Krowe Kecamatan Lembeyan Kabupaten Magetan adalah:
Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe Kecamatan Lembeyan
Kabupaten Magetan, Kode Pos 63372.
Nomor Tilpun : 085735359304

BAB IX
PENUTUP

Demikian Proposal ini disusun,atas perkenan dan bantuan Ibu, dihaturkan

terima kasih.
 BAB X
LAMPIRAN PENUNJANG

1. Foto Copy KTP Calon Penerima Bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding

Penahan Tanah)
2. Foto Copy Dokumen Pendirian/ Keputusan Penunjukan sebagai
Pengurus/ Dokumen lain yang bisa dipertanggung jawabkan.
3. Surat pernyataan tidak terjadi konflik int ernal yang di tanda tangani oleh
calon penerima bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan Tanah)
4. Surat pernyataan tanggung jawab penerima bantuan Perbaikan
Jembatan (Dinding Penahan Tanah) yang di tanda tangani oleh calon
penerima bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan Tanah)
5. Pakta Integritas penerima bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding
Penahan Tanah) yang di tanda tangani oleh calon penerima Perbaikan
Jembatan (Dinding Penahan Tanah)
6. Foto Copy Rekening Bank atas nama Lembaga

Mengetahui,
Kepala Desa Krowe Ketua

SARBINI MISLAN
 KELOMPOK MASYARAKAT
TANI SEMPULUR
DUKUH PLOSOREJO RT 003 RW 010 DESA KROWE
KECAMATAN LEMBEYAN KABUPATEN MAGETAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MISLAN
No. Identitas KTP : 3520030808780001
Alamat : Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Tani Sempulur
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat Tani Sempulur Desa Krowe
Dan atas nama

Dalam rangka pemberian bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan

Tanah) dari pemerintah Kabupaten Magetan, dengan ini saya menyatakan
bahwa dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik Internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Magetan, 18 Januari 2022

Penerima bantuan Perbaikan

Jembatan (Dinding Penahan Tanah)

MISLAN
 KELOMPOK MASYARAKAT
TANI SEMPULUR
DUKUH RT 003 RW 010 PLOSOREJO DESA KROWE
KECAMATAN LEMBEYAN KABUPATEN MAGETAN

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN PERBAIKAN JEMBATAN
(DINDING PENAHAN TANAH)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MISLAN
No. Identitas KTP : 3520030808780001
Alamat : Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Tani Sempulur
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat Tani Sempulur Desa Krowe
Dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan

Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan Tanah) telah menggunakan dana
tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding
Penahan Tanah) serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati
Magetan Nomor 22 Tahun 2021 tentang tata cara penanggaraan, pelaksanaan,
dan penatausahaan, pertanggung jawaban, dan pelaporan serta monitoring,
dan evaluasi hibah dan bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan Tanah)
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan dana bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan
Tanah) dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga dikemudian hari menimbulkan kerugian daerah maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 18 Januari 2022

Penerima bantuan Perbaikan Jembatan

(Dinding Penahan Tanah)

MISLAN
 KELOMPOK MASYARAKAT
TANI SEMPULUR
DUKUH PLOSOREJO RT 003 RW 010 DESA KROWE
KECAMATAN LEMBEYAN KABUPATEN MAGETAN

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MISLAN
No. Identitas KTP : 3520030808780001
Alamat : Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Tani Sempulur
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat Tani Sempulur Desa Krowe
Dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan Perbaikan
Jembatan (Dinding Penahan Tanah), dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib atau berwenang apabila
mengetahui ada Indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan Perbaikan
Jembatan (Dinding Penahan Tanah) ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding
Penahan Tanah) sesuai dengan usulan proposal bantuan Perbaikan
Jembatan (Dinding Penahan Tanah) serta pelaksanaannya akan
mematuhi Peraturan Bupati Magetan Nomor 22 Tahun 2021 tentang tata
cara penanggaraan, pelaksanaan, dan penatausahaan, pertanggung
jawaban, dan pelaporan serta monitoring, dan evaluasi hibah dan
bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding Penahan Tanah) yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Magetan, 17 Januari 2022

Penerima bantuan Perbaikan Jembatan

(Dinding Penahan Tanah)

MISLAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN LEMBEYAN
DESA KROWE
Kode Pos: 63372

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA KROWE KECAMATAN LEMBEYAN KABUPATEN MAGETAN
NOMOR: 56 TAHUN 2022
TENTANG

PENGESAHAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT TANI SEMPULUR

DUKUH PLOSOREJO RT 003 RW 010 DESA KROWE KECAMATAN
LEMBEYAN
KABUPATEN MAGETAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : 1. Bahwa untuk peningkatan Sumber daya manusia,

maka perlu didirikan kelompok Masyarakat dalam
lingkungan masyarakat sebagai wadah bagi warga
untuk berpartisipasi dalam pembangunan dan
dalam kegiatan Masyarakat lainnya.
2. Bahwa sehubungan dengan butir 1 (satu) di atas
perlu ditunjuk beberapa pengurus Pomas Tani
Sempulur Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa
Krowe Periode Tahun 2020-2025 yang
pengesahannya dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Desa Krowe Kecamatan Lembeyan.

Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Magetan Nomor 11

Tahun 2009 tentang pedoman Umum Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan.
2. Peraturan Bupati Magetan Nomor 22 tahun 2021
tentang tata cara penanggaraan, pelaksanaan, dan
penatausahaan, pertanggung jawaban, dan
pelaporan serta monitoring, dan evaluasi hibah
dan bantuan Perbaikan Jembatan (Dinding
Penahan Tanah) yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.

Memperhatikan : 1. Hasil Musyawarah Tokoh Masyarakat Dukuh

Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe Kecamatan
Lembeyan Kabupaten Magetan.

MENETAPKAN
Memutuskan : 1. Menetapkan Pengurus Kelompok Masyarakat Tani
Sempulur Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010Desa
Krowe Kecamatan Lembeyan Kabupaten Magetan
Periode Tahun 2020-2025.

2. Pengurus Muda Kelompok Masyarakat Tani

Sempulur Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa
Krowe sebagaimana dimaksud pada diktum
pertama keputusan ini adalah:
Ketua : Mislan
Sekretaris : Rio Susanto
Bendahara : Kasdi

3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Krowe
Pada Tanggal : 07 Januari 2022
Kepala Desa Krowe

SARBINI

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

 KECAMATAN LEMBEYAN
DESA KROWE
Kode Pos: 63372

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Krowe Kecamatan Lembeyan
Kabupaten Magetan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : MISLAN
No. Identitas KTP : 3520030808780001
Alamat : Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Tani Sempulur

Yang bersangkutan adalah benar-benar Ketua Kelompok Masyarakat Tani

Sempulur Dukuh Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe Kecamatan Lembeyan
Kabupaten Magetan.

Adapun Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat Tani Sempulur Dukuh

Plosorejo RT 003 Rw 010 Desa Krowe Kecamatan Lembeyan adalah:
1. Ketua : Mislan
2. Sekretaris : Rio Susanto
3. Bendahara : Kasdi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 09 Januari 2022

Kepala Desa Krowe

SARBINI
LOKASI JEMBATAN 003 RW 010