SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAMTOMO
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat, tanggal lahir : Pacitan, 07 Januari 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3501110701650001 
Alamat : RT/RW : 02/02
: Desa/Kel. : Cokrokembang
: Kecamatan : Ngadirojo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Mengakui telah menghamili Sdri. AMINAH isteri Sdr. SANTOSO RT.02 RW.02
Dusun Kwangen, Desa Cokrokembang;
2. Bersedia mencukupi semua biaya persalinan dan tasyakuran anak tersebut
dengan nominal biaya sebesar Rp. 8.000.000,00 (Delapan Juta Rupiah) selambat
lambatnya sampai dengan tanggal 13 Mei 2019;
3. Tidak akan mengulangi perbuatan yang sama kepada siapapun
4. Apabila suami dari pihak yang dirugikan yaitu Sdr. SANTOSO menceraikan Sdri.
AMINAH, maka saya bersedia menikahi sdri. AMINAH;
5. Apabila saya tidak mematuhi/mentaati dari isi pernyataan saya ini, maka saya
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Permasalahan ini dibahas secara kekeluargaan sehingga pihak yang dirugikan tidak
akan menuntut secara hukum apa yang telah dilakukan oleh sdr. TAMTOMO apabila
semua dari isi surat perjanjian ini telah terpenuhi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Pacitan, 22 April 2019
Yang menyatakan

TAMTOMO
SAKSI-SAKSI
Pihak Keluarga

SANTOSO
Kepala Dusun Kwangen Katua RT.02 RW.02
Desa Cokrokembang Dusun Kwangen

PUJADI ENDI TUMARDI