BIODATA CALON PESERTA

ORIENTASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN

KERJA PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023

DATA PRIBADI PESERTA ORIENTASI

PPPK
Nama Lengkap (berikut gelar
AGUS DARMAWAN, S.P
pendidikan)
NIP 19720814 202121 1 002

Pangkat / Golongan IX

Jabatan AHLI PERTAMA – GURU PERTANIAN

Angkatan
192
(sesuai daftar calon peserta)
Tempat & Tgl.Lahir MAJALENGKA, 14 AGUSTUS 1972
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
DUSUN DUKUHUMA LINGK. LAMEJAJAR RT.018 RW. 006
Alamat Rumah KELUARAHAN CICENANG KEC. CIGASONG KAB. MAJALENGKA
Email : agusdrmwn57@gmail.com Telp/HP : 085860408067

Pendidikan Terakhir S1 Bidang Studi : PERTANIAN

Agama ISLAM

Status kawin KAWIN

Catatan Riwayat Sakit -

DATA INSTANSI

Nama Instansi SMKN 1 MAJA

JL. PASUKAN SINDANGKASIH NOP.155 MAJA SELATAN KEC.
MAJA KAB. MAJALENGKA
Alamat Kantor
Telepon : 0233- Fax : 0233-282480 Email : smkn1maja@yahoo.co.id
282480
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Orientasi PPPK di BPSDM Provinsi Jawa Barat secara
penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa: Majalengka, 27 Mei 2023
1. Surat Keputusan tentang pengangkatan PPPK;
2. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
3. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta integritas, dan
4. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4. AGUS DARMAWAN, S.P
NIP. 19720814 202121 1 002
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan PPPK pada Badan

Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Angkatan 192 Tahun 2023 saya yang bertanda

tangan di bawah ini:

Nama : AGUS DARMAWAN, S.P

NIP : 19720814 202121 1 002

Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU PERTANIAN

Instansi : SMKN 1 MAJA

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan PPPK. Apabila
dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia
dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 27 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

materai
Rp.10.00
0,-

AGUS DARMAWAN, S.P

NIP. 19720814 202121 1 002