BIODATA CALON PESERTA

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA BADAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023

DATA
PRIBADI
PESERTA
PELATIHAN
DASAR
CPNS

Nama Lengkap Ns. Desri Natalia Siahaan, S. Kep

NIP 198812132022032003

Pangkat / Golongan Penata Muda Tk.I /III.B

Jabatan Calon Perawat Ahli Pertama

Angkatan
Empat (4)

Tempat & TgI.Lahir Parbubu & 13 Desember 1988

Jenis Kelamin Perempuan

Link Pahing RT/RW 009/003 Kelurahan : Cigugur

Kecamatan : Cigugur

Alamat Rumah
Email : siahaandesri@yahoo.co.id Telp/
HP:085297213
262
Profesi Ners
Pendidikan Terakhir Bidang Studi : Ners

Kristen Protestan
Agama

Menikah
Status kawin
 Tidak ada
Catatan Riwayat Sakit

DATA
INSTANSI

UPTD Puskesmas Luragung

Nama Instansi

JL Raya Luragung-Kuningan Nomor 12

Alamat Kantor

Telepon (0232)8910782 Fax Email :

luragungpuskes
mas@gmail.com
Krisna Dwi Agustinawati, SKM, MKM
Nama Atasan Langsung /
Mentor
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Jabatan Atasan Langsung /
Mentor

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di BPSDM Provinsi Jawa
Barat secara
penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa. Kuningan, 06 April
2023
1. Surat Keputusan tentang pengangkatan CPNS;
2. Surat Penugasan dari @B atau PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
3. Surat Keterangan sehat dari dok1er pemerintah;
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan LATSAR yang dituangkar dalam bentuk pakta integritas, dan
5. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4.

Ns. Desri Natalia

Siahaan, S.Kep
NIP.1988121320
22032003