HIMPUNAN MAHASISWA KEDIRI (HIMAWARI)

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama
Tempat & tanggal lahir
Alamat Tempat Tinggal
Alamat email
No HP
Judul (Essai/Foto/Video)*
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ...........................................................................
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa (essai/foto/video)* yang saya sertakan dalam
HYPE 2021 adalah benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan jiplakan karya orang lain dan
belum pernah diikutkan dalam segala bentuk perlombaan serta belum pernah dimuat di
manapun.
Apabila di kemudian hari ternyata karya (essai/foto/video)* saya tidak sesuai dengan
pernyataan ini, maka secara otomatis (essai/foto/video)* saya dianggap gugur. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
................................................ 2020
Yang Menyatakan,
Materai
6000

(Nama dan ttd Ketua Kelompok)

Ket * : coret yang tidak perlu