FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………………………………………………….
Semester : ……………………………………………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………………………………………….
Judul Proposal : ……………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan jadwal ujian Proposal untuk dapat dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………….
Waktu : ……………………………………………………………………………………………………………….
Penguji I : ……………………………………………………………………………………………………………….
Penguji II : ……………………………………………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat ditindaklanjuti dan mohon di buatkan surat
tugas bagi pembimbing dan penguji tersebut di atas.

Purwokerto, ………………………..
Disetujui : Mahasiswa,
Ketua Program Studi,

………………………………… ……………………………….
NIP/NIK.

Mengetahui,
Pembimbing I, Pembimbing II,

NIP/NIK. NIP/NIK.