Lampiran PKM Tim

10
Lampiran
Lampiran 1.1 Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Huzaima
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Teknik Geologi
4 NIM F12120005
5 Tempat dan Tanggal Lahir Moutong, 29 Agustus 2002
6 Alamat E-mail huzaimamlsg@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081291744526
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 HMTG “Tadulako” Pengurus 2023-2024 (Universitas
Tadulako)
2 Visit company Peserta 2022 (PT. Citra Palu
Minerals)
3 Visit company Peserta 2024 (PT. Sumber Per-
mata Mineral)
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah sa.tu per-
syaratan dalam pengajuan PKM-PM.
Palu, 26 Februari 2024
Ketua Tim
(Huzaima)
11
Lampiran 1.2 Biodata Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Clara Adinda Rinti
4 NIM F12120011
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kalimbubu, 19 Desember 2002
6 Alamat E-mail claraadindarinti@gmail.com
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Kegiatan
Minerals)
2 Visit company Peserta 2022 (PT. Bahtera
Berkah Abadi Grup)
3 HMTG “Tadulako” Pengurus 2023-2024 (Universi-
tas Tadulako)
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
Penghargaan
1
2
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu per-
Anggota Tim
(Clara Adinda Rinti)

12

D. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rizkika Dwi Lestari
4 NIM F12120010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Palu, 09 Maret 2002
6 Alamat E-mail Rizkikadwilestari0@gmail.com
E. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Kegiatan
Minerals)
Berkah Abadi Grup)
tas Tadulako)
F. Penghargaan yang Pernah Diterima
Penghargaan
1
2
Anggota Tim
(Rizkika Dwi Lestari)

13

G. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Karla Astuti Runtu
4 NIM F12120070
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sinindian, 27 Juni 2001
6 Alamat E-mail karlaruntu@gmail.com
H. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Kegiatan
Minerals)
Berkah Abadi Grup)
tas Tadulako)
I. Penghargaan yang Pernah Diterima
Penghargaan
1
2
Anggota Tim
(Karla Astuti Runtu)

14

J. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Inal
2 Jenis Kelamin Laki-laki
4 NIM F12121088
5 Tempat dan Tanggal Lahir Wotu, 21 April 2001
6 Alamat E-mail inalinal118@gmail.com
K. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
Kegiatan
1 Visit company Peserta 2022 (PT. Bosowa
Tambang Indonesia)
2 Visit company Peserta 2023 (PT. Haycarb
Palu Mitra)
3 Visit company Peserta 2023 (PT. Calmona)
L. Penghargaan yang Pernah Diterima
Penghargaan
1
2
Anggota Tim
(Inal)
15
Lampiran 1.3 Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ir. Asrafil, S.Si., M.Eng
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Teknik Geologi
4 NIP/NIDN 198704182019031014
5 Tempat dan Tanggal Lahir Puungkoilu, 18 April 1987
6 Alamat E-mail asrafil@untad.ac.id, a.asrafil@yahoo.com
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 S-1 Fisika (Fisika Universitas Tadu- 2010
bumi/Geofisika lako
2 S-2 Teknik Geologi Universitas Gadjah 2015
(Mineral Re- Mada
sources)
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks
1 Geofisika wajib 3
2 Geologi Eksplorasi wajib 3
3 Endapan Mineral wajib 3
4 Geomorfologi wajib 2
5 Geoinformasi wajib 2
6 Vulkanologi wajib 2
7 Mineralogi wajib 2
Penelitian
16
No Tahun Judul Riset Penyandang dana

1 2017 Investigasi Daerah Longsor pada PLTM DIPA Fakultas
Lambangan Melalui Studi Geologi Per
mukaan dan Metode Geolistrik Dengan
Teknik ERT (Electrical Resistivity Tom
ography) di desa Lambangan Pagimana
Sulawesi Tengah
2 2019 Inventarisasi Situs-situs Geologi (geosit Dana Mandiri
es) sebagai potensi geowisata di Kepula
uan Togean, Provinsi Sulawesi Tengah
3 2020 Studi Mineraslisasi Pada Batuan Vulkan DIPA Fakultas
ik di Gunung Colo, Tojo Una-Una Sula
wesi Tengah
4 2021 Investigasi Kontrol Struktur Geologi ter DIPA Fakultas
hadap Kemunculan Manifestasi Geoter
mal Non-Vulkanik di Desa Lompio, Ka
bupaten Donggala, Provinsi Sulawesi T
engah
5 2022 Studi Mineralisasi Bijih Pada Batuan M DIPA Fakultas
etamorf di Wilayah Kawatuna Kota Pal
u
Pengabdian kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1 Pembimbingan Intensif Calon Peserta Mandiri/SMA Al- 2018
OSN Bidang Kebumian Tahun 2018 S Azhar
MA Al-Azhar
2 Sosialisasi Sumberdaya Geologi dan Mandiri 2018
Mitigasi Kebencanaan Geologi di Amp
ana
3 Sosialisasi Pengurangan Resiko Benca Mandiri 2019
na di Desa Tinggede
4 Sosialisasi Mitigasi Bencana di Desa Mandiri 2020
Ketong, Kec. Balaesang Tanjung
5 Pemberdayaan Pemuda Tatanga : Inve DIPA Fakultas 2021
ntarisasi Mata Air di Kelurahan Tavanj
uka sebagai Upaya Konservasi Sumber
Air Bersih
17
6 Sharing ilmu pengatahuan terkait “Kon Mandiri 2022

disi Kebencanaan Kota Palu” Pada San
ggar Seni Bolovatu Mbulava di Kelura
han Tawanjuka Kecamatan Tatanga, K
ota Palu
7 Sharing ilmu pengatahuan terkait “Pot Mandir 2022
ensi Kebencanaan dan Upaya Mitigasi
Bencana” bersama HMTG ‘TADULA
KO’ di Desa Kungguma, Kec. Labuan,
Kab. Donggala
8 Pemberdayaan Komunitas Penggiat Pa DIPA Fakultas 2023
riwisata melalui Edukasi Potensi Sumb
erdaya Geologi Bertajuk Geowisata Di
Wilayah Kepulauan Togean Provinsi S
ulawesi Tengah
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai k
etidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persya
ratan dalam pengajuan PKM-PM.
Padang, Januari 2023
Dosen Pendamping
(Ir. Asrafil, S.Si., M.Eng)

18
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang
No Nama/NIM Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu
(jam/minggu)
a. Pengumpulan
Data dan
Huzaima/
Teknik 10 jam Pemetaan lokasi
1 -
Geologi /minggu b. Analisis Data
F12120005
c. Pembuatan Lapo-
ran
a. Analisis Data
Rizkika Dwi
Teknik 10Jam b. Pembuatan Peta
2 Lestari/ -
Geologi /minggu c. Pembuatan La-
F12120010
poran
a. Analisis Data
Clara Adinda
Teknik 10Jam b. Pembuatan Lapo-
3 Rinti/ -
Geologi /minggu ran
F12120011
c. Sosialisasi
a. Analisis Data
Karla Astuti b. Pembuatan Jalur
Teknik 10 jam
4 Runtu/ - Evakuasi
Geologi /minggu
F12120070 c. Pembuatan Lapo-
ran
a. Survey Lokasi
b. Administrasi
Inal/ Teknik 10 jam Kegiatan
5 -
F12121088 Geologi /minggu c. Analisis Data
d. Pembuatan Lapo-
ran
19
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana
SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Huzaima
Nomor Induk Mahasiswa : F12120005
Program Studi : S1 Teknik Geologi
Nama Dosen Pendamping : Ir. Asrafil, S.Si., M.Eng
Perguruan Tinggi : Universitas Tadulako
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul PARTICIPAT
ORY LEARNING ACTION DALAM PEMBUATAN PETA SEBAGAI UPAYA
MITIGASI BENCANA SERTA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI DESA
PAKULI, KECAMATAN GUMBASA yang diusulkan untuk tahun anggaran 2024
adalah :
1. Asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain,
dan tidak dibuat dengan kecerdasan buatan/artificial intelligence (AI).
2. Kami berkomitmen untuk menjalankan kegiatan PKM secara sungguh-sungguh
hingga selesai
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Yang menyatakan,
(Huzaima)
NIM. F12120005
20
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Komunitas Pencinta Alam Silolangi
Pimpinan Mitra : Andi Basrullah, S.T
Bidang Kegiatan : Pengabdian Masyarakat
Alamat : Jl. Uwe Lambori, Kelurahan Tondo, Kec. Mantiku-
lore, Kota Palu, Sulawesi Tengah
Dengan ini menyatakan bersedia untuk berkerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM-PM dengan judul:
….…………………………………………………………………………………
Nama Ketua Tim : Huzaima
Nomor Induk Mahasiswa : F12120005
Program Studi : S1 Teknik Geologi
Nama Dosen Pendamping : Ir. Asrafil, S.Si., M.Eng
Perguruan Tinggi : Universitas Tadulako
Guna mengembangkan dan/atau menerapkan iptek sebagai solusi bagi permasalahan

pada usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan
Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud
apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan seba-
gaimana mestinya.
Pimpinan Mitra
21
(Komunitas Pencinta Alam Silolangi)

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Program, dengan google map yang me-
nunjukkan jarak dengan kampus
22
Lampiran 7. Lembar persetujuan Dosen Perwalian Akademik untuk mengikuti

program MBKM Membangun Desa atau Proyek Kemanusiaan atau Penanggu-
langan Bencana

Lampiran PKM Tim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran PKM Tim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

10

Lampiran 1.2 Biodata Anggota

(Clara Adinda Rinti)

Lampiran 1.2 Biodata Anggota

(Rizkika Dwi Lestari)

Lampiran 1.2 Biodata Anggota

(Karla Astuti Runtu)

Lampiran 1.2 Biodata Anggota

Lampiran 1.3 Biodata Dosen Pendamping

No Tahun Judul Riset Penyandang dana

Pengabdian kepada Masyarakat

6 Sharing ilmu pengatahuan terkait “Kon Mandiri 2022

(Ir. Asrafil, S.Si., M.Eng)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Palu, 26 Februari 2024

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bersedia untuk berkerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Guna mengembangkan dan/atau menerapkan iptek sebagai solusi bagi permasalahan

(Komunitas Pencinta Alam Silolangi)

Lampiran 7. Lembar persetujuan Dosen Perwalian Akademik untuk mengikuti

Anda mungkin juga menyukai