Lampiran 1.

1 Format Jadwal Kegiatan

Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4
No Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pembelian dan
1
penyiapan bahan
Pembuatan Teh
2
Daun Kelor
Pembuatan
3
desain sticker
Pengemasan
Produk Teh
4
Celup Daun
Kelor
Koordinasi
dengan mitra dan
5
proses surat izin
edar BPOM
Promosi dan
6
pemasaran
Lampiran 1.2 Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

Lampiran 1.2.1 Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Syifa Maulida Rahmah
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM M0616044
5 Tempat dan Tanggal Lahir Purworejo, 2 Januari 1998
6 Alamat Email SyifaRahmah98@gmail.com
7 Nomor Telepon/ HP 089630735706
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Himpunan Mahasiswa S1 Staff Divisi 2017-2018 FMIPA
Farmasi FMIPA UNS (HMF) Pengabdian UNS
2017 Masyarakat
2 Dewan Mahasiswa FMIPA Staff Ahli 2017-2018 FMIPA
UNS 2017 Sekretaris UNS
3 Himpunan Mahasiswa S1 Kepala Divisi
2018-2019 FMIPA
Farmasi FMIPA UNS (HMF) Pengabdian
UNS
2018 Masyarakat
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Surakarta, 5 Oktober 2018

Ketua Tim

( Syifa Maulida Rahmah)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Berliana Rizka Ramadhan
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM M0616008
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta 29 Desember 1998
6 Alamat Email Berlianaramadhan@yahoo.co.id
7 Nomor Telepon/ HP 085691508199
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Himpunan Mahasiswa S1 Staff Subdivisi 2017-2018 FMIPA
Farmasi FMIPA UNS (HMF) Keilmiahan UNS
2017
2 2018-sekarang
Study Ilmiah Mahasiswa
UNS
3 Himpunan Mahasiswa S1
Staff Subdivisi 2018-sekarang
Farmasi FMIPA UNS (HMF)
Keilmiahan FMIPA UNS
2018
4 Research Group Natural 2018-sekarang
Staff
Medicine FMIPA UNS 2018 FMIPA UNS
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 Lomba Karya Tulis Ilmiah SMAN 5 BEKASI 2014
2 Lomba Karya Tulis Ilmiah Dinas Pendidikan 2014
Provinsi Jawa Barat
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Surakarta, 5 Oktober 2018

Anggota

( Berliana Rizka Ramadhan)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Safira Rahma Novachiria
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM M0616040
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jombang, 27 November 1997
6 Alamat Email safiranovachiria9A@gmail.com
7 Nomor Telepon/ HP 081615666575
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Himpunan Mahasiswa S1 Staff Subdivisi 2017-2018 FMIPA
Farmasi FMIPA UNS (HMF) Kajian Strategi UNS
2017 dan Advokasi
2 Himpunan Mahasiswa S1 Kepala Subdivisi
2018-sekarang
Farmasi FMIPA UNS (HMF) Kajian Strategi
FMIPA UNS
2018 dan Advokasi
3 Research Group Natural 2018-sekarang
Staff
Medicine FMIPA UNS 2018 FMIPA UNS
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Surakarta, 5 Oktober 2018

Anggota

( Safira Rahma Novachiria)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Dita Mahayu Kusumaningrum
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM M0615011
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sukoharjo, 28 Agustus 1997
6 Alamat Email ditamahayu@gmail.com
7 Nomor Telepon/ HP 087879215432
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Himpunan Mahasiswa S1 Staff Subdivisi 2016-2017 FMIPA
Farmasi FMIPA UNS (HMF) Administrasi UNS
2016 Keuangan
2 Himpunan Mahasiswa S1 Kepala Subdivisi
2017-2018 FMIPA
Farmasi FMIPA UNS (HMF) Administrasi
UNS
2017 Keuangan
3 Research Group Natural 2018-sekarang
Staff
Medicine FMIPA UNS 2018 FMIPA UNS
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Surakarta, 5 Oktober 2018

Anggota

(Dita Mahayu Kusumaningrum)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Shabrina Azmatun Nadhilah
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM M0615042
5 Tempat dan Tanggal Lahir Mataram, 19 Oktober 1996
6 Alamat Email shabrina.nadhilah19@gmail.com
7 Nomor Telepon/ HP 08539970856
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Himpunan Mahasiswa S1 Staff Subdivisi 2017-2018 FMIPA
Farmasi FMIPA UNS (HMF) Administrasi UNS
2017 Keuangan
3 Research Group Natural 2018-sekarang
Staff
Medicine FMIPA UNS 2018 FMIPA UNS
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Surakarta, 5 Oktober 2018

Anggota

( Shabrina Azmatun Nadhilah)

Lampiran 1.2.2 Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rita Rakhmawati, S.Farm., M.Si., Apt
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi MIPA/Farmasi
4 NIP/NIDN 198005102005012002
5 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 10 Mei 1980
6 Alamat Email r.rita3@yahoo.com
7 Nomor Telepon/ HP (0271) 663375/ 082132367750
B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 Profesi
Nama Institusi UGM UGM UGM
Jurusan/Prodi Farmasi Farmasi Farmasi
Tahun Masuk- 1999-2003 2004-2006 2003-2004
Lulus
C. Rekam Tri Darma PT
C.1 Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Penyandang Dana Tahun
1
2
3
C.2 Penelitian
No Judul Penelitian Institusi Tahun
Pemberi
Penghargaan
1
2
3
C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Penelitian Institusi Tahun
Pemberi
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Surakarta, 5 Oktober 2018

( Rita Rakhmawati, S.Farm.,M.Si., Apt)

Lampiran 1.3 Justifikasi Anggaran Kegiatan

1.Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

- Talenan
5 buah Rp 25.000,00 Rp 125.000,00

- Keranjang 5 buah Rp 35.000,00 Rp 175.000,00

- Pisau 5 buah Rp 30.000,00 Rp 150.000,00
- Penggeling
1 buah Rp 4.250.000,00 Rp 4.250.000,00
serbuk
- Selang 4 meter Rp 45.000,00 Rp 180.000,00
- Baskom peniris 5 buah Rp 30.000,00 Rp 150.000,00
- Baskom plastik 3 buah Rp 25.000,00 Rp 75.000,00
- Ember plastik 2 buah Rp 40.000,00 Rp 80.000,00
- Nampan 5 buah Rp 45.000,00 Rp 225.000,00
- Loyang 5 buah Rp 70.000,00 Rp 350.000,00
- Oven 1 buah Rp 1.200.000,00 Rp 1.200.000,00
- Mesin Press
1 buah Rp 500.000,00 Rp 500.000,00
Plastik
- Terminal listrik
1 buah Rp 250.000,00 Rp 250.000,00
stop kontak
SUB TOTAL (Rp) Rp 7.710.000,00
2.Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Daun Kelor 30 kg Rp 3.333,00 Rp 100.000,00
- Kantung
12 pack Rp 12.500,00 Rp 150.000,00
kemasan teh
- Kemasan
Alumunium 1 pack Rp 175.000,00 Rp 175.000,00
foil
- Sticker A3 3 lembar Rp 30.000,00 Rp 90.000,00
SUB TOTAL (Rp) Rp 515.000,00
3.Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Bensin 5 motor 5 orang Rp 100.000,00 Rp 500.000,00
SUB TOTAL (Rp) Rp 500.000,00
4.Lain – lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Biaya pulsa
(pemasaran 5 HandPhone Rp 100.000,00 Rp 500.000,00
online)
- Laporan - Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
- Publikasi - Rp 400.000,00 Rp 400.000,00
- Perizinan - Rp 2.000.000,00 Rp 2.000.000,00
SUB TOTAL (Rp) Rp 3.000.000,00
TOTAL (Rp) Rp 11.725.000,00
(Sebelas Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
Lampiran 1.4 Susunan Organnisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang Waktu
No Nama/ NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/
minggu)
1 Syifa Maulida Rahmah/ Farmasi- Fitokimia 8 jam/ Pembuatan
M0616044 FMIPA minggu produk
2 Berliana Rizka Farmasi- FTS Bahan 8 jam/ Pembuatan
Ramadhan/ M0616008 MIPA Alam minggu produk

3 Safira Rahma Novachiria/ Farmasi- Farmakogn 8 jam/ Pembuatan

M0616040 FMIPA osi minggu produk

4 Dita Mahayu Farmasi- FTS Bahan 8 jam/ Pembuatan

Kusumaningrum/ FMIPA Alam minggu produk
M0615011

5 Shabrina Azmatun Farmasi- kewirausah 8 jam/ Promosi dan

Nadhilah/ M0615042 FMIPA aan minggu pemasaran
Lampiran 1.5 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jalan Ir. Sutami Nomor 36 A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 646994, 636895 Faximile (0271) 646655
Website UNS http://uns.ac.id/

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syifa Maulida Rahmah
NIM : M0616044
Program Studi : S1 Farmasi
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA)
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Kewirausahaan saya dengan judul “TEUKOR
(TEH DAUN KELOR) SEBAGAI PENURUN ASAM URAT” yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat
dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, 5 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Program Studi S1Farmasi Yang Menyatakan

Dr.rer. nat. Saptono Hadi, S.Si., M.Si., Apt Syifa Maulida Rahmah
NIP.197604032005011001 NIM. M0616044