Bireuen, 09 Mei 2016

Kepada Yth,
Bapak Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.Fauziah Bireuen
di
Bireuen
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan terakhir
Alamat
No.Hp

: Zubairi
: Samalanga/12 april 2016
: D III Keperawatan
: Gampong Calok Kecamatan Simpang Mamplam
Kabupaten Bireuen
: 081350449185

Dengan ini memohon kepada bapak agar sudi kiranya menerima saya sebagai salah
seorang Tenaga magang pada RSUD Dr.Fauziah yang bapak pimpin.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi turut saya lampirkan :
1. Foto copy ijazah terakhir
2. Foto copy transkrip nilai yang teleh dilegalisir
3. Biodata
4. Surat pernyataan tidak menuntut honor
5. Foto copy KTP (Kartu Tanda Panduduk)
6. Pas Photo warna layar merah 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 (dua) lembar
7. STR (Surat Tanda Registrasi)
Demikian permohonan ini saya perbuat semoga terkabul hendaknya.

Hormat Saya

Zubairi

SURAT PERNYATAAN
1. Saya yang bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama

: Zubairi

Tempat/tanggal lahir : Samalanga/12 April 2016

Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
NO.Hp

:081350449185

2. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut honor dan fasilitas lainnya serta
akan menjalankan aturan-aturan yang berlaku dan bersedia melaksanakan shif malam, sore.
selama saya menjadi tenaga magang pada RSUD Dr.Fauziah Bireuen.
3. Bersedia bertugas dibidang administrasi RSDU Dr.Fauziah bireuen.
4. Dan apabila saya melakukan pelanggaran aturan atau ketentuan-ketentuan yang di tetapkan
pihak RSUD Dr.fauziah bireuen,maka saya bersedia dikeluarkan dari RSUD Dr.Fauziah
dengan tidak ada penuntutan apapun.
5. Demikianlah surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari siapapun.

Mengetahui :
Orang tua/wali

Bireuen, 09 Mei 2016

yang membuat pernyataan

ARAHMAN

ZUBAIRI

BIODATA
1. Yang bersangkutan
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan
Alamat

: Zubairi
: Samalanga/12 April 2/16
: D III Keperawatan
: Gampong calok, Kecamatan Simpang Mamplam,
Kabupaten Bireuen

2. Nama orang tua /wali

a

Nama ayah

: Arahman

Tempat/tg3l lahir : Calok/05 Juli 1964

Alamat

: Gampong Calok, Kecamatan Simpang Mamplam,

Kabupaten Bireuen

Nama ibu

: Ti Ainsyah

Tempat/tgl lahir : Calok/01 Juni 1975

Alamat

: Gampong Calok, Kecamatan Simpang Mamplam,

Kabupaten Bireuen

3. Riwayat pendidikan
a. Sekolah dasar
Nama Sekolah
: SDN 15 Sp.Mamplam
Nomor/ tgl ijazah : 0375670/24 April 2001
Alamat
: Alue Luehob Kecamatan Simpang Mamplam
b. Sekolah menengah pertama
Nama Sekolah
: SMPN 1 Pandrah
Nomor/ tgl ijazah : 0003524/22 Juni 2004
Alamat
: Cot Geulungku Kecamatan Pandrah Kabubapen Bireuen
c. Sekolah menengah Atas
Nama Sekolah
: MAN 1 Jeunieb
Nomor/ tgl ijazah : 0100946/16 Juni 2007
Alamat
: Jeunieb
d. Perguruan tinggi
Nama Universitas : STIKES Muhammadiyah
Nomor/ tgl ijazah : 252843/23 September 2010
Alamat
: Lhokseumawe
Bireuen, 09 Mei 2016

ZUBAIRI