Bireuen, 08 Mei 2014

Nomor : Ist / 2014 Kepada Yth

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar
Menyelesaikan Pendidikan
Bapak Bupati Bireuen
C/q Badan Kepegawaian Pendidikan
Pelatihan Kabupaten Bireuen
Di –
Bireuen

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fakhrurrazi
Nip : 19701231 201001 1 015
Tempat/Tgl/Lahir : Tanjong Bungong ( Bireuen ) 31-12-1970
Pangkat/Golongan : Pengaur Muda Tk I II/b
Jabatan : Sekretaris Desa Ulee Blang
Almat : Desa Ulee Blang Kecamatan Jeunieb
Kabupaten Bireuen

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya saya diberi izin
menyelesaikan pendidikan dengan biaya sendiri pada Fakustas Ekonomi Prodi
Ekonomi Manajemen Perguruan Tinggi Kebangsaan Bireuen Kabupaten Bireuen.
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan sebagai
berikut :
1. Permohonan Izin menyelesaikan pendidikan
2. Rekomendasi izin meyelesaikan pendidikan darai atasan
3. Photo copy Legalisir SK 100%
4. Photo copy Legalisir DP3 dua tahu terakhir.
5. Photo copy Legalisir Karpeg
6. Ijazah terakhir yang telah dilegalisir
7. Surat Akreditasi BAN-PT bagi Perguruan Tinggi Swasta
8. Surat Keterangan Aktif
9. Jadwal Kuliah
10. KTM

Demikian untuk dapat dimaklumi atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon

FAKHRURRAZI
NIP. 19701231 201001 1 015