PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

FORMULIR DETEKSI DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
FORMULIR DETEKSI
DAN KELUARGA BERENCANA DINI TUMBUH DAN KELUARGA BERENCANA DINI TUMBUH
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG
Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto KEMBANG ANAK PUSKESMAS KAMPUNG TELENG
Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto KEMBANG ANAK
Telp. (0754) 62116 E-Mail: puskesmaskampungteleng@gmail.com Telp. (0754) 62116 E-Mail: puskesmaskampungteleng@gmail.com

Posyandu/Sekolah : Kecamatan : Posyandu/Sekolah : Kecamatan :

Desa/Kelurahan : Kab/Kota : Desa/Kelurahan : Kab/Kota :

I. IDENTITAS ANAK I. IDENTITAS ANAK

1. Nama : .............................................. Laki-Laki/Perempuan 1. Nama : .............................................. Laki-Laki/Perempuan
2. Nama Ayah : .............................................. Nama Ibu :.............................................. 2. Nama Ayah : .............................................. Nama Ibu :..............................................
3. Alamat : .............................................. 3. Alamat : ..............................................
4. Tanggal Pemeriksaan : ............./ ............../20....... 4. Tanggal Pemeriksaan : ............./ ............../20.......
5. Tanggal Lahir : ............./ ............../20....... 5. Tanggal Lahir : ............./ ............../20.......
6. Umur Anak : ............... Bulan 6. Umur Anak : ............... Bulan

II. ANAMNESA II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama......................
………………………………………………………………………………………………………. 1. Keluhan Utama...............................................................................................................................
................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
2. Apakah anak punya masalah…………………………………………………………………………………………………..
Tum 2. Apakah anak punya masalah Tumbuh Kembang….............................................................................
................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL
1. BB : ........ Kg, PB/TB : ........ Cm, BB/TB: a. Normal; b. Kurus; c. Kurus Sekali; d. Gemuk 1. BB : ........ Kg, PB/TB : ........ Cm, BB/TB: a. Normal; b. Kurus; c. Kurus Sekali; d. Gemuk
2. LKA : ............ Cm 2. LKA : ............ Cm
LKA/U : a. Normal; b. Mikrosefal; c. Rujuk; Ya/Tidak LKA/U : a. Normal; b. Mikrosefal; c. Rujuk; Ya/Tidak
3. Perkembangan Anak 3. Perkembangan Anak
a. Sesuai a. Sesuai
b. Meragukan : b1. GK; b2. GH; b3. B-bahasa; b4. Sos. Kemandirian; b5. Rujuk Ya/Tidak b. Meragukan : b1. GK; b2. GH; b3. B-bahasa; b4. Sos. Kemandirian; b5. Rujuk Ya/Tidak
c. Penyimpangan : c1. GK; c2. GH; c3. B-bahasa; c4. Sos. Kemandirian; c5. Rujuk Ya/Tidak c. Penyimpangan : c1. GK; c2. GH; c3. B-bahasa; c4. Sos. Kemandirian; c5. Rujuk Ya/Tidak
4. Daya Lihat : a. Normal : b. Curiga dan Gangguan; c. Rujuk: Ya/Tidak 4. Daya Lihat : a. Normal : b. Curiga dan Gangguan; c. Rujuk: Ya/Tidak
5. Daya Dengar : a. Normal : b. Curiga dan Gangguan; c. Rujuk: Ya/Tidak 5. Daya Dengar : a. Normal : b. Curiga dan Gangguan; c. Rujuk: Ya/Tidak
6. Mental Emosional : a. Normal : b. Curiga dan Gangguan; c. Rujuk: Ya/Tidak 6. Mental Emosional : a. Normal : b. Curiga dan Gangguan; c. Rujuk: Ya/Tidak

IV. PEMERIKSAAN TAN INDIKASI / JIKA ADA KELUHAN IV. PEMERIKSAAN TAN INDIKASI / JIKA ADA KELUHAN
1. Autis : a. Risiko Tinggi; b. Risiko Rendah; c. Gangguan Lain; d.Batas Normal; e.Rujuk: Ya/Tidak 1. Autis : a. Risiko Tinggi; b. Risiko Rendah; c. Gangguan Lain; d.Batas Normal; e.Rujuk: Ya/Tidak
2. GPPH : a. Kemungkinan GPPH; b. Bukan GPPH; c. Rujuk: Ya/Tidak 2. GPPH : a. Kemungkinan GPPH; b. Bukan GPPH; c. Rujuk: Ya/Tidak

V. KESIMPULAN V. KESIMPULAN
................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

VI. TINDAKAN INTERVENSI VI. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling Stimulasi bagi Ibu: a. Diberikan; b. Tidak diberikan 1. Konseling Stimulasi bagi Ibu: a. Diberikan; b. Tidak diberikan
2. Intervensi Stimulasi Perkembangan: 2. Intervensi Stimulasi Perkembangan:
a. GK; b. GH; c. B-bahasa; d. Sos. Kemandirian; e. Tanggal Evaluasi Intervensi...................................... a. GK; b. GH; c. B-bahasa; d. Sos. Kemandirian; e. Tanggal Evaluasi Intervensi........................
3. Tindakan Pengobatan Lain………………………………………………………………………………………………………
: ...... 3. Tindakan Pengobatan Lain : ............................................................................................................
......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
4. Dirujuk ke ............................................... a. Ada suratrujukan; b. Tidak Ada Surat Rujukan 4. Dirujuk ke ............................................... a. Ada suratrujukan; b. Tidak Ada Surat Rujukan